El Amprenavir (Agenerase), anteriormente llamado 141W94 y VX-478, es el quinto inhibidor de proteasa aprobado por la Administración Federal sobre Alimentos y Drogas (sigla en inglés, FDA) para el tratamiento de las personas infectadas con el VIH. Los resultados de varios estudios sugieren que el amprenavir puede ser muy efectivo como parte de un régimen de terapia triple.

Al igual que los otros inhibidores de proteasa, el amprenavir ataca directamente la enzima llamada proteasa que viene como parte del VIH lo que hace la reproducción del virus más difícil. (Si desea más información, puede encontrarla en la Interacción entre los medicamentos de Project Inform).

¿Qué muestran las investigaciones?
Los investigadores creen que el mejor uso que se le puede dar a las terapias contra el VIH que se encuentran actualmente disponibles, es combinando tres o cuatro medicamentos. Hasta la fecha, los efectos secundarios mas severos que se han presentado con el amprenavir, han sido en personas que han usado amprenavir en combinación con dos drogas análogas nucleósidas. Hasta que otros estudios adicionales sean realizados, no se podrá determinar la potencia del amprenavir en combinación con otros medicamentos.

Los resultados preliminares de un estudio que usó un régimen triple y que incluyó el amprenavir ya están disponibles. Los participantes en este estudio no habían recibido ninguna terapia contra el VIH anteriormente. Usando el análisis de "intención de tratamiento (utilizaremos este término como traducción directa del término utilizado en inglés: intent to treat analysis), el 53% de los participantes presentaron niveles reducidos del ARN VIH inferiores a 400 copias/ml después de 24 semanas de estudio. Usando el análisis "tratado" (del inglés "as treated"), el 87% de los participantes alcanzaron el mismo resultado.

El análisis de "intención de tratamiento" reporta los resultados alcanzados por todos los participantes que recibieron un determinado medicamento, hayan o no tomado el medicamento

El análisis de "tratado", reporta solamente los resultados alcanzados por los participantes que realmente usaron los medicamentos y que continuaron con el tratamiento hasta el fin del estudio. Para interpretar bien los resultados de un estudio, es importante saber qué tipo de análisis está siendo usado, ya que los números pueden variar considerablemente entre los dos tipos de análisis. Cada tipo de análisis provee información útil pero incompleta sobre la efectividad del medicamento. Un estudio que mostró que la combinación del AZT/3TC/amprenavir fue mucho mejor que la combinación dupla del AZT/3TC.

Otro estudio no mostró ninguna diferencia significativa entre los regímenes o combinaciones de tres medicamentos que contienen amprenavir y dos nucleósidos análogos e indinavir con dos nucleósidos análogos. Usando el análisis de "intención de tratamiento", el 43% de los participantes tratados con amprenavir alcanzaron niveles del ARN VIH inferiores a 400 copias/ml después de 24 semanas, comparados con el 53% de los participantes que fueron tratados con indinavir. Aún cuando el indinavir presentó mejores resultados, estos no fueron estadísticamente importantes. Todos los participantes en el estudio ya habían recibido una terapia con nucleosídeos análogos de la transcriptasa revesa (sigla en ingléd NARTI) y/o inhibidores no-nucleosídeos de la transcriptasa reversa (sigla en inglés, NNRTI) pero nadie había usado un inhibidor de proteasa. Más participantes pararon de tomar amprenavir que indinavir debido a los efectos secundarios, que incluyeron náusea, vómito, diarrea, sarpullidos y hormigueo alrededor de la boca (también llamada parestesia oral).

Una de las desventajas en contra del amprenavir es la gran cantidad de pastillas que se deben tomar a diario. El medicamento requiere tomar 16 pastillas grandes por día.

El uso del amprenavir también fue investigado como parte de un régimen en las personas que habían desarrollado la resistencia a otros medicamentos contra el VIH (terapia de tercera línea). El amprenavir fue usado con el efavirenz (Sustiva) y el abacavir (Ziagen). Los resultados del estudio mostraron que solamente el 26% de los 74 participantes alcanzaron niveles virales inferiores a 400 copias/ml al fin de 16 semanas.

En parte, estos resultados no tan afortunados se deben a que el efavirenz disminuye los niveles del amprenavir en la sangre hasta en un 40%. Esa interacción no era conocida cuando el estudio fue realizado y no hubo ningún ajuste en las dosis

Las mujeres embarazadas y los niños
El amprenavir todavía no ha sido probado en mujeres embarazadas. Por lo general, los estudios indican que las mujeres embarazadas pueden tener en cuenta si el medicamento cruza o no la leche lo que puede causar la toxicidad en el niño.

Los resultados preliminares de un estudio que incluyó niños sugieren que el amprenavir presenta actividades antivirales y efectos secundarios semejantes a los observados en los adultos. El medicamento todavía no ha sido probado en niños menores de 4 años.

Resistencia y resistencia cruzada
La resistencia a un medicamento se desarrolla más rápidamente cuando los niveles virales son detectables. Los estudios muestran que hay una correlación entre los niveles virales bajos y el tiempo de efectividad de un medicamento. Por lo general, cuanto más bajo es el nivel de la actividad viral, más difícil se hace la mutación del virus y el desarrollo de la resistencia.

Los estudios en laboratorio sugieren que el amprenavir presenta un patrón de resistencia diferente al de los otros inhibidores de proteasa disponibles, pero se desconoce todavía lo que eso significa en el uso clínico. Los fabricantes de otros inhibidores de proteasa también han comprobado que la resistencia cruzada ocurre con cierta frecuencia entre sus medicamentos y los otros inhibidores de proteasa más usados.

Basados en los datos disponibles hasta la fecha, no se sospecha que el amprenavir pueda ofrecer ninguna ventaja especial como primer inhibidor de proteasa. Un estudio francés, sin embargo, sugiere que el amprenavir puede ser útil para algunas personas que fallaron en el tratamiento con otros inhibidores de proteasa, o cuando empiezan a desarrollar la resistencia a los mismos. Hasta que otros estudios más grandes sean realizados, el grado de resistencia cruzada continuará siendo desconocido.

El amprenavir y el cerebro
Es conocido que el VIH puede infectar las células del cerebro, y por lo tanto es importante considerar la habilidad del medicamento de penetrar el cerebro cuando se diseña una terapia contra el VIH. En estudios realizados con animales, el amprenavir presenta buena penetración en el cerebro, pero todavía no se sabe si ocurrirá lo mismo en los seres humanos. Este hallazgo diferencia el amprenavir de los otros cuatro inhibidores de proteasa porque ellos no pueden cruzar el torrente sanguíneo, ni en los animales ni en los seres humanos. Sin embargo, debido a la directa correlación que existe entre los niveles virales en el fluido cerebral—en el fluido espinal y en la sangre—un régimen de combinación potente que reduce la carga viral en la sangre, también reduce los niveles del VIH en el fluido espinal. Otros medicamentos que cruzan el torrente sanguíneo del cerebro incluyen el 3TC, d4T, AZT y nevirapine.

¿Cuáles son los efectos secundarios?
El efecto secundario más severo que se ha observado con el amprenavir, es el sarpullido que ocurre en casi el 30% de las personas que usan el medicamento. El sarpullido generalmente ocurre entre 1 a 3 semanas después de empezar el tratamiento. En los casos más severos, el sarpullido puede causar el síndrome de Stevens-Johnson (en casi el 1% de personas). Este síndrome da como resultado lesiones en todo el cuerpo y a veces causan peligro de muerte. Otros efectos secundarios atribuidos al amprenavir son náusea, vómitos, diarrea, dolores abdominales y hormigueo alrededor de la boca (también llamado parestesia oral).

Los inhibidores de proteasa pueden provocar niveles elevados de triglicéridos y colesterol, que pueden aumentar el riesgo de un ataque al corazón. Existen algunos informes aislados sobre el éxito en reducir los niveles de triglicéridos y colesterol utilizando medicamentos que disminuyen los lípidos, tales como el gemfibrozil (Lopid) y el clofibrate (Atromid), o con medicamentos contra el colesterol tales como el simvastatin (Zocor), el prvastatin (Pravachol) o el atorvastatin (Lipitor). También se está dando una atención creciente a los cambios en la composición corporal que algunas personas (pero no todas) creen que estén relacionados con el uso de los inhibidores de proteasa utilizados dentro de los regímenes para combatir al VIH.

Lipodistrofia es el término que se le ha dado a estos cambios en la composición corporal, los cuales incluyen agrandamiento de los senos, desarrollo de un cojín de grasa en la base de la nuca (joroba de búfalo) o debajo de la pared abdominal (panza de proteasa, obesidad troncal) y pérdida de grasa en las extremidades, las nalgas y/o la cara. Típicamente, las personas que informan la aparición de estos cambios en la distribución de la grasa corporal no se quejan de una pérdida general de peso, sino más bien de una redistribución de la grasa en sus cuerpos.

Todos estos problemas han sido documentados tanto en mujeres como en hombres seropositivos en la era de los inhibidores de proteasa. Ciertamente ha habido un aumento de los informes sobre estos problemas, a medida que las terapias con inhibidores de proteasa se han hecho más accesibles. Los mayores estudios sobre la lipodistrofia sugieren que se presentan en cerca del 50% de las personas, y que ocurren con similar frecuencia tanto en hombres como en mujeres. Contrario a la información que viene circulando en algunas comunidades, hasta el momento no existe ninguna evidencia que indique que la lipodistrofia afecta en mayor número a las mujeres que a los hombres. En este momento se está llevando a cabo una investigación más a fondo sobre la lipodistrofia. Para más información en inglés sobre estos efectos secundarios, llame a la línea gratuita de información Hotline de Project Inform y pida el documento llamado Tabla de efectos secundarios .

Cómo usarlo
Dosis
Se recomienda 1,200mg dos veces al día (total diario de 2,400mg) para los adultos y adolescentes. Esto requiere tomarse 8 pastillas dos veces al día, para un total diario de 16 pastillas. Para los niños entre las edades de 4 a 12 años que escogen tomar las pastillas, se recomienda tomar 20mg/kg. dos veces al día o 15mg/kg. tres veces al día. Para los niños entre las edades de 4 a 12 años que escogen tomar la formulación líquida, se recomienda tomar 22.5mg/kg. (1.5ml/kg.) dos veces al día o 17mg/kg. (1.1 ml/kg.) tres veces al día.

El amprenavir está disponible en pastillas de 50mg y 150mg, y en formulación oral con 1 mL siendo igual a 15mg. Es importante saberse que las medidas de la formulación oral y de las pastillas no son iguales en miligramos y que menos cantidad de la formulación oral penetra el torrente sanguíneo en comparación con las pastillas.

La formulación oral y las pastillas contienen cantidad excesiva de vitamina E. Por lo tanto, las personas que usan el amprenavir no deben tomar vitamina E.

Interacción con los alimentos
El amprenavir puede ser usado con o sin alimentos. No se debe comer comidas grasosas, porque esto reduce los niveles del amprenavir y su actividad antiviral.

Interacción con otros medicamentos
Hay muchas interacciones entre el amprenavir y otras terapias contra el VIH. Favor leer el recuadro 1 sobre esas interacciones o llame a la Línea Nacional de Tratamiento del VIH/SIDA del Project Inform y pida la Interacción entre los medicamentos.

Un estudio reciente muestra que los sumplementos de ajo dis-minuyen a la mitad los niveles del saquinavir y tal vez aún más los niveles de NNRTIs y otros inhibidores de proteasa, como amprenavir. Las personas que utilizan terapias naturales o con hierbas medicinales deben siempre discutir con sus médicos o farmacéuticos sus posibles interacciones.

Dónde conseguir el amprenavir
El amprenavir está disponible bajo receta médica. Algunos estados cubren el amprenavir a través del Programa de Asistencia a los Medicamentos para el SIDA (sigla en inglés, ADAP). Para más información sobre el programa, puede contactar el Departamento de Salud Pública de su estado. También se puede llamar a la Red de Datos sobre Tratamiento del SIDA al 1-800-734-7104. Los fabricantes de los medicamentos poseen un programa de asistencia para los pacientes que no estén asegurados o que no tienen otras fuentes de reembolso como Medicaid, o ADAP. Para más información favor llamar al 1-800-722-9294.

Comentarios
El desafío para los médicos y los pacientes que viven con VIH es saber cuándo, dónde y cómo usar el amprenavir con las otras terapias contra el VIH. Debido al número limitado de estudios sobre el amprenavir, se hace difícil contestar estos interrogantes. El amprenavir presenta un patrón diferente de resistencia y puede ofrecer ventajas para algunas personas. Solamente los estudios clínicos podrán determinar la resistencia cruzada entre el amprenavir y los otros inhibidores de proteasa.

Al igual que todos los inhibidores de proteasa, se debe siempre mantener los niveles de los medicamentos en la sangre para prevenir la resistencia. Es decir, el medicamento debe ser tomado exactamente como es recetado, dos veces al día en una rutina regular. El no tomar este medicamento de la manera como fue recetado, saltándose dosis o tomando cantidades inferiores a las recetadas, también puede dar como resultado resistencia al medicamento y éste perderá su efectividad. Es posible también que esto cause cierto impacto en los beneficios de las otras terapias.

Interacción con el Sildenafil (Viagra)
El medicamento recientemente aprobado, el citrato de sildenafil (Viagra), para tratar la disfunción erectil (impotencia), no debe ser usado por las personas que toman nitratos orgánicos de algún tipo, incluyendo los “poppers” y ciertos medicamentos para bajar la presión arterial. El sildenafil puede aumentar los efectos hipotensores (que bajan la presión arterial) de los nitratos, lo cual podría resultar fatal. Es probable que los inhibidores de proteasa y el delavirdine (Rescriptor) aumenten los niveles de sildenafil mientras que el nevirapine (Viramune) y el efavirenz (Sustiva) los bajen. Las personas que tomen bien sea inhibidores de proteasa o delavirdine, y que estén pensando comenzar a usar sildenafil, deberían considerar utilizar una dosis de 25mg, ya que usar una dosis más alta podría aumentar la efectividad del sildenafil y en consecuencia, la incidencia de efectos secundarios. Otros medicamentos comúnmente utilizados por las personas seropositivas podrían también afectar los niveles del sildenafil. Es muy probable que el ketoconazole y el itraconazole aumenten significativamente los niveles de sildenafil, mientras que el rifampin y el rifabutin se espera que disminuyan los niveles del sildenafil en la sangre.

Resumen
Beneficios

Medicamento potente en la reducción de la carga viral
Efectos secundarios moderados
Dosis de dos veces al día
Puede no causar un aumento significativo de los niveles de colesterol y triglicérideos
Inquietudes

No se debe tomar solo; rápido desarrollo de resistencia
Resistencia al amprenavir resulta en resistencia a los otros inhibidores de proteasa
16 pastillas grandes por día
Posibles complicaciones fatales causadas por los sarpullidos
Seguridad y efectividad todavía no determinadas en mujeres embarazadas
Cómo obtenerlo

A través de receta médica
Programas de Asistencia a los Medicamentos contra el SIDA en algunos estados

Un estudio de los Institutos Nacionales de Salud advierte sobre el uso de la hierba St. Johns Wort en conjunto con los medicamentos contra el VIH
Un estudio llevado a cabo por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health) encontró que existía una interacción significativa entre la popular terapia herbaria St. Johns Wort (Hypericum perforatum), y el inhibidor de proteasa indinavir (Crixivan). Al tomarse las dos terapias simultáneamente, los niveles en sangre del indinavir fueron disminuidos sustancialmente, reduciéndose así notablemente la potencia de este medicamento contra el VIH. Esto podría llevar rápidamente al desarrollo de la resistencia hacia el indinavir. El St. Johns Wort suele tomarse como un antidepresivo suave.

Por otro lado, el St. Johns Wort parece también disminuir significativamente los niveles en sangre de otros inhibidores de proteasa, así como el de los no nucleósidos inhibidores de transcriptasa reversa. Se recomienda entonces que las personas que toman estas terapias antivirales, se abstengan de tomar St. Johns Wort. Igualmente, podrían ocurrir problemas similares de interacción entre el St. Johns Wort y otros medicamentos utilizados para tratar otras enfermedades que ponen en peligro la vida, como son las enfermedades del corazón.

Una posible limitación de los recientes descubrimientos, es que no está claro cómo se aplica a las distintas formas de St. Johns Wort que existen en el mercado. Debido a que estas terapias no tienen absolutamente ninguna regulación, no hay forma de saber cuál es la concentración de la hierba en la terapia, o cómo es la calidad del producto. Otras preparaciones pueden tener efectos más fuertes o más débiles. Además, aún no se ha descrito completamente la metodología utilizada en el estudio.

Como se ilustra en este estudio, existe un importante potencial de que algunos suplementos nutricionales o de hierbas, disminuyan la efectividad antiviral contra el VIH o la de otros medicamentos. Los individuos que utilicen terapias complementarias deben siempre discutir con sus médicos o farmacistas, la posible interacción que puedan presentarse con sus otros medicamentos.

Ajustes en la dosis para el uso del Amprenavir
El amprenavir(Agenerase), que es el inhibidor de proteasa aprobado más recientemente, es con frecuencia utilizado por personas que han perdido la capacidad de respuesta a uno o más de los medicamentos de esta clase disponibles anteriormente. En esta situación se considera prudente intentar comenzar con dos medicamentos nuevos al mismo tiempo, así es que muchas personas combinan amprenavir con efavirenz (Sustiva). Desafortunadamente, pocas personas parecen ser conscientes de que existen interacciones significativas entre estos dos medicamentos las cuales requieren que se hagan ciertos ajustes a las dosis.

El efavirenz disminuye los niveles en sangre del amprenavir en cerca de un 40% haciendo que sea necesario aumentar la dosis del amprenavir. La dosis óptima del amprenavir en esta combinación todavía no se tiene claramente establecida, pero algunos investigadores son de la opinión de que debe aumentarse a 1,200mg tres veces al día (en comparación con la dosis estándar de 1,200mg dos veces al día). Sin embargo, los estudios iniciales indican que este cambio en la dosis es innecesario si la combinación también incluye de 100 a 200mg de ritonavir o 1,250mg de nelfinavir tomados dos veces al día junto con el amprenavir y el efavirenz.

Advertencia sobre la solución oral del amprenavir
Se ha emitido una advertencia sobre la solución oral del amprenavir (Agenerase). Esta advertencia no se aplica a la formulación en cápsulas.

La solución oral, utilizada principalmente en niños, puede causar más efectos secundarios que la formulación en cápsula, debido a que contiene una gran cantidad de la sustancia glicol propileno. Esta sustancia es utilizada para aumentar la absorción del medicamento en la sangre.

En consecuencia, la solución de amprenavir oral no debe ser utilizada en niños de menos de 4 años, en mujeres embarazadas, en personas con insuficiencia renal o hepática, o en personas que toman disulfiram (Antabuse) o metronidazole (Flagil). Además, ciertos grupos raciales—como los asiáticos, los esquimales y los nativos americanos—pueden desarrollar un mayor número de efectos secundarios relacionados con el glicol propileno debido a diferencias genéticas que afectan la forma como el organismo descompone y procesa esta sustancia química. Se deben evitar las bebidas alcohólicas cuando se está tomando la solución oral.

Sin embargo, no está claro si muchos adultos están utilizando la solución oral. Las personas que toman la solución oral del amprenavir deben vigilar cuidadosamente si se presentan los efectos secundarios del glicol propileno, tales como convulsiones, estupor (aletargamiento mental), aumento en el ritmo cardíaco, niveles aumentados de lactato (acidosis láctica), efectos secundarios en los riñones y destrucción de los glóbulos rojos (hemolisis).

Una seria inquietud sobre esta advertencia es que puede limitar ampliamente su uso en los niños. Aunque en teoría, a los niños puede cambiárseles a la formulación en cápsulas, las cápsulas actuales son grandes y difíciles de tragar, aun para los adultos.