El ddC (zalcitabine, Hivid) es un fármaco antiretroviral que fue aprobado originalmente para ser usado en combinación con AZT, en personas con menos de 300 células CD4+. El ddC también fue aprobado como monoterapia (terapia de un solo medicamento) para las personas en estados avanzados de la enfermedad del VIH, a quienes por cualquier motivo les estuvieran fallando otros medicamentos de esta misma clase (es decir AZT, ddI, d4T y 3TC). Desde que el ddC fue aprobado, las normas de atención médica han variado sustancialmente, y hoy en día el uso más común que se le da a este antiretroviral es como parte de un régimen de combinación de tres medicamentos, en el que se incluyen dos medicamentos de esta clase (nucleósidos análogos) y bien sea un potente inhibidor de proteasa o un no nucleósido inhibidor de transcriptasa reversa (NNRTI por su sigla en inglés).

El objetivo de la terapia antiretroviral es reducir la carga viral (ARN VIH) por debajo del límite de detección. El riesgo de desarrollar resistencia aumenta cuando la carga viral puede detectarse, ya que esto es una señal de que el virus continúa reproduciéndose y por lo tanto, de que está en capacidad de hacer mutaciones hasta que el medicamento se vuelva ineficaz. Aunque las combinaciones de dos medicamentos no han podido lograr este objetivo en forma consistente, las de tres medicamentos, en las que se incluye un inhibidor de proteasa o un NNRTI, han demostrado ser muy eficaces en reducir la carga viral por debajo del nivel de detección, en las personas que no habían sido tratadas anteriormente con terapias antiretrovirales. En consecuencia, los regímenes de combinación triple son considerados ahora como la mejor terapia antiretroviral de primera línea. Al decidir cuál podría ser la mejor terapia para un individuo en particular, cualquier medicamento antiretroviral que se seleccione no solo debe ser analizado desde el punto de vista del beneficio inmediato, sino del beneficio que habrá de producir su uso en el largo plazo dentro de la batalla contra el VIH.

El ddC es un nucleósido análogo, es decir que actúa obstruyendo los bloques de construcción de material genético (es decir el ARN o el ADN) previniendo que se ensamblen y por la tanto inhibiendo la reproducción del virus. Aunque el ddC aparenta inhabilitar al capacidad de reproducción que tiene el virus, nunca podrá ser una cura para el SIDA ya que no logra erradicar por completo el VIH del organismo.

¿Qué muestran las investigaciones?
Las investigaciones han mostrado claramente que las combinaciones de tres o cuatro medicamentos son significativamente superiores a cualquiera que use un solo medicamento. Las combinaciones de tres medicamentos han mostrado inducir una mayor reducción en la carga viral y un mayor aumento en los recuentos de CD4+, así como un menor riesgo de progresión de la enfermedad. Las siguientes combinaciones de ddC y otros medicamentos han sido probadas, pero no son necesariamente las mejores combinaciones que hay disponibles en le momento. Debido a la efectividad de otras combinaciones, muy pocos estudios sobre inhibidores de proteasa han incluido la combinación de AZT + ddC. Por consiguiente, resulta difícil evaluar la utilidad de esta combinación. El ddC no parece ser tan potente como otros medicamentos contra el VIH o como otros de su clase (tales como el AZT, el ddI, el d4T y el 3TC). Existe alguna resistencia cruzada entre el ddC y el ddI, un medicamento contra el VIH que parece ser más potente. Por lo tanto, podría ser imprudente usar ddC, que es un antiviral de menos potencia, como terapia inicial y posiblemente perder o disminuir la probabilidad de beneficiarse del ddI.

La combinación de ddC y AZT
La información disponible muestra que dos factores determinan la efectividad de la combinación de AZT + ddC: el estado general de salud de un individuo (medido por su recuento de células CD4+) y si el individuo ha usado o no anteriormente AZT. Los resultados de un estudio, el AIDS Clinical Trials Group ACTG 155, mostró que la combinación de AZT + ddC era beneficiosa para las personas con recuentos altos de CD4+. El estudio comparó AZT, ddC y AZT + ddC en 991 personas con menos de 300 células CD4+, quienes habían utilizado antes AZT por períodos de por lo menos seis meses. En general, no hubo grandes diferencias entre los tres grupos. Sin embargo, cuando los resultados fueron analizados de acuerdo con los recuentos de CD4+, parecía ser que en los grupos con recuentos de CD4+ superiores a 150, la combinación de AZT + ddC aumentaba significativamente los recuentos de CD4+, en comparación con los que usaban AZT solo, pero no con los que usaban ddC solo. Los participantes en la terapia de combinación tuvieron menos probabilidades de desarrollar las infecciones oportunistas que determinan la presencia del SIDA.

Los resultados de dos estudios a gran escala que comparan el tratamiento con un solo antiviral con las terapias de combinación, confirman que las terapias de combinación son superiores al AZT solo. También sugieren que en la mayoría de los casos otra combinación, AZT + ddI, es más efectiva que la de AZT + ddC.

En el primer estudio (ACTG 175), los participantes cuyos recuentos de CD4+ fluctuaban entre 200 y 500, y que no tenían ninguna infección oportunista importante, recibieron bien sea AZT solo, ddI solo, AZT + ddI o AZT + ddC. Los resultados mostraron que las personas que no habían recibido antes terapia antiviral se beneficiaron más de la combinación de AZT + ddC, mientras que los que habían tomado antes AZT, se beneficiaron más de la combinación de AZT + ddI, o del ddI solo. Sin embargo, un estudio similar, el estudio europeo/australiano Delta, indicó que para las personas que nunca habían tomado terapia antiviral, era más probable que no hubiera una progresión de la enfermedad cuando tomaban AZT + ddI, que cuando tomaban AZT + ddC. (Para resultados más detallados de estos estudios, ver el ejemplar #17 de PI Perspective). Otro estudio, el ACTG 193A, mostró que la terapia combinada de tres medicamentos constituida por AZT + ddI + nevirapine era también significativamente superior a la de AZT + ddC.

La combinación de ddC y Saquinavir
Un estudio reciente mostró que la combinación de ddC y un inhibidor de proteasa, saquinavir (Invirase), reducía la tasa de mortalidad en más de dos tercios, en comparación con el ddC o el saquinavir solo. El estudio observó a personas con recuentos de CD4+ entre 50 y 300 quienes habían estado en terapia de AZT durante 16 semanas o más. El estudio suministra otra indicación sobre el beneficio de usar medicamentos antivirales en combinación con inhibidores de proteasa. Sin embargo, el uso de ddC y saquinavir solos como grupo de comparación, resulta preocupante, ya que el uso de terapias de un solo medicamento ha demostrado ser muy poco eficaz para combatir al VIH. Es mucho más probable que el virus desarrolle resistencia a un solo medicamento. La versión actual del saquinavir por ningún motivo debe ser utilizada de esta forma. Además, aunque resulta alentador que la combinación de saquinavir + ddC hubiera sido capaz de afectar las tasas de supervivencia de una forma tan sustancial, las terapias de combinación más potentes, con medicamentos más eficaces, pueden tener un impacto aún mayor en el largo plazo.

El ddC y otras terapias combinadas
Un análisis más a fondo de estos estudios brindará una mayor información sobre el mejor uso de estas terapias, así como posibles explicaciones de la razón por la cual van perdiendo efectividad con el tiempo. Estos resultados pueden no ser comparables directamente a otras terapias combinadas, tales como AZT + 3TC, o las que involucran inhibidores de proteasa. Sin embargo, con base en su efecto sobre el nivel de carga viral, la información existente sugiere que la combinación de AZT + 3TC y la de d4T + 3TC, así como las combinaciones con inhibidores de proteasa, pueden ser superiores a la de AZT + ddI o a la de AZT + ddC que se discuten aquí.

El ddc en las mujeres embarazadas y los niños
El ddC no ha sido probado formalmente en mujeres embarazadas, pero en los estudios sobre animales, el ddC puede causar defectos de nacimiento. El AZT ha sido estudiado más a fondo en las mujeres embarazadas y claramente ha demostrado reducir la transmisión del virus del VIH de la madre al bebé durante el embarazo. Si usted es una mujer embarazada, hable con su médico sobre sus opciones de tratamiento.

El ddC no está aprobado en la actualidad para su uso en niños, aunque puede conseguirse a través de estudios clínicos. Debido a que la pancreatitis (ver más abajo la sección sobre efectos secundarios) es difícil de detectar en los niños y bebés, el ddC les debe ser administrado con mucha precaución.

El ddC y la barrera sangre-cerebro
Debido a que el VIH puede afectar las células del cerebro, al considerar una terapia antiretroviral, es importante tener en cuenta la capacidad que tiene un medicamento de llegar hasta el cerebro. Un estudio mostró que la combinación de AZT + ddC era eficaz en revertir algunos efectos de disfunción neurológica. Sin embargo, el ddC no cruza eficientemente la barrera sangre-cerebro cuando se usa solo y puede resultar de poca utilidad en el tratamiento y la prevención de la demencia causada por el SIDA. Al implementar un régimen de tratamiento, es prudente incluir por lo menos un medicamento que haya probado cruzar la barrera sangre-cerebro. Algunos estudios recientes sugieren que el 3TC, el d4T, el AZT y el nevirapine cruzan dicha barrera.

Efectos secundarios
El ddC tiene varios efectos secundarios los cuales suelen ser temporales y típicamente se resuelven dentro de las primeras semanas de iniciar el tratamiento. Entre estos están las erupciones (urticaria), dolor en el pecho, fiebre, náuseas, niveles elevados de enzimas hepáticas y lesiones bucales. Un beneficio importante del ddC es que no tiene las misma toxicidad en la sangre que el AZT, aunque el ddC ha sido asociado con la trombocitopenia (que es la disminución en las plaquetas sanguíneas).

El efecto secundario más serio del ddC es la neuropatía periférica, la cual se manifiesta con dolor u hormigueo en los pies y/o manos. El riesgo de desarrollar una neuropatía periférica a causa del ddC, está relacionado con la dosis, es decir que el riesgo y la severidad de este mal suelen estar asociados con las dosis más altas. Las señales tempranas de la neuropatía pueden ser una sensación de ardor, hormigueo o adormecimiento en los dedos de las manos y los pies, o un dolor profundo o agudo, que por lo general es temporal, pero que afecta siempre la misma zona de las piernas o de los pies. Si se detecta a tiempo y se trata, este daño nervioso se alivia con el tiempo. Aunque en raras oportunidades, se han reportado algunos incidentes en los que la neuropatía se ha empeorado durante un período corto después de suspender el ddC, siguiendo después una mejoría gradual. Después de haberse resuelto la neuropatía, se puede volver a empezar la terapia con el ddC. La neuropatía causada por el ddC puede ser empeorada por el uso de ddI o de d4T, ya que este es uno de los principales efectos secundarios de estos dos medicamentos. Las personas que suspenden el ddC debido a una neuropatía, deben tener mucha cautela al usar ddI o d4T.

La pancreatitis, que es una inflamación seria del páncreas, ha sido reportada en un poco más del 1% de las personas que toman ddC. Esta se caracteriza por dolor agudo en la parte superior del abdomen, náuseas y vómito. Se ha visto una incidencia similar de pancreatitis con la mayoría de los medicamentos de esta clase, incluyendo al AZT, y podría más bien ser un proceso atribuible al VIH mismo. Aunque la pancreatitis es un efecto secundario grave del ddC, ésta se presenta en muy pocas personas y su incidencia es mucho menor que en las personas que toman ddI. Quienes piensen que están experimentado una pancreatitis deben suspender el ddC inmediatamente y consultar a sus médicos. Algunas personas vigilan sus niveles de amilasa, que es una enzima que indica las funciones del páncreas, pero esta prueba puede ser un pronóstico poco confiable, ya que los niveles de amilasa pueden no elevarse si no hasta una vez que la pancreatitis se ha producido. El riesgo de pancreatitis parece aumentar con las dosis más altas de ddC y las etapas más avanzadas de la enfermedad del VIH. En otros estudios, el uso de bebidas alcohólicas parece aumentar el riesgo de pancreatitis.

El ddC es eliminado a través de los riñones y por lo tanto puede agravar cualquier problema en estos órganos. La personas con problemas de riñones deben consultar a su médico sobre cuál podría ser la dosis adecuada. En un estudio sobre siete pacientes con insuficiencia renal, el ddC permaneció en el organismo significativamente más y a unos niveles más altos en la sangre que en las personas con funciones renales normales, dando cabida así a que se presenten efectos secundarios debidos a toxicidad. Si usted nota alguno de estos problemas, consulte a su proveedor de atención médica sobre la posibilidad de cambiarse a otra terapia. Entre otros efectos secundarios extremadamente raros, pero muy graves, del ddC, están las ulceraciones esofágicas y la insuficiencia cardíaca congestiva. Las personas con problemas cardíacos deben vigilarlos cuidadosamente mientras que estén usando cualquier terapia antiretroviral.

Cómo tomar el ddC

Dosis
El ddC está disponible en tabletas. La dosis óptima parece ser la de 2.25mg/día (0.75mg tres veces al día) tomada con AZT, 600mg/día (200mg tres veces al día). No se deben hacer ajustes a las dosis de acuerdo con el peso para las personas cuyo peso está en un rango de 30 a 100 kilogramos (66 a 220 lb.) Los estudios han mostrado que el ddC posee una buena biodisponibilidad (>80%) y una vida media de aproximadamente 2 horas.

Interacción con otros medicamentos
El amphotericin, el foscarnet y el dapsone, pueden aumentar el riesgo de desarrollar neuropatía periférica y otras toxicidades relacionadas con el ddC, al interferir con su eliminación a través de los riñones. El ddC no debe ser tomado con ddI o d4T debido a la alta incidencia de neuropatía periférica con los tres medicamentos. Debido al peligro de pancreatitis, la combinación del ddC con otros medicamentos que pueden causar toxicidad en el páncreas, tales como la pentamidina intravenosa, el ddI y el ganciclovir, puede ser peligrosa.

En este momento se están llevando a cabo estudios para evaluar el efecto del Lomotil y el Imodium cuando se toman en combinación con el ddC, ya que estos pueden reducir la absorción del ddC. Para más información sobre las posibles interacciones del ddC, vea el documento informativo sobre la "Interacción entre los medicamentos" de Project Inform.

Interacción con alimentos
El ddC no debe ser tomado con el estómago vacío.

¿Dónde se puede conseguir?
El ddC se puede conseguir con receta médica en hospitales y farmacias, y está cubierto por los planes privados de seguros, así como por muchos programas de asistencia tanto a nivel estatal como federal. Para saber si el ddC esta cubierto en el programa de ADAP de su estado, llame al departamento de salud pública del sitio donde usted vive. Para las personas que no tengan medios económicos para pagar el ddC, Hoffman-La Roche, el fabricante de este medicamento, ha creado un programa de asistencia a los pacientes llamado Roche Indigent Patient Program. Para obtener información sobre este programa, hay una línea de información para los proveedores de servicios de salud sobre el uso del ddC y las políticas de reembolso. La línea de información ASSIST funciona de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m. EST y el número es 1-800-285-4484.
Índice

Comentario
La interacción entre los medicamentos, la capacidad que tiene el VIH de desarrollar resistencia y otros asuntos por el estilo, requieren que todas las terapias sean consideradas como parte de una estrategia a largo plazo para combatir la enfermedad del VIH. Los antivirales actúan más eficazmente cuando se usan en terapias combinadas, y cuando se esté analizando cual podría ser la mejor terapia posible, es importante sopesar los beneficios inmediatos contra los del largo plazo, para así poder tener mejores opciones disponibles en el futuro.

Aunque la información actual sugiere que el ddC no es tan bueno como el AZT al ser usado como terapia de primera línea, en este momento se están llevando a cabo estudios para determinar un perfil más amplio sobre la interacción entre el ddC y otros tratamientos contra el VIH. Hay resultados contradictorios sobre si las personas que nunca antes habían recibido terapia antiviral, se van a beneficiar más de la combinación de AZT + ddC que de la de AZT + ddI. Las personas que habían tomado anteriormente AZT pueden beneficiarse más de la combinación de AZT + ddI que del ddI solo. Sin embargo, la norma terapéutica ahora sugiere que un régimen antiviral debe ser una combinación de tres medicamentos en los que se incluya un inhibidor de proteasa o un NNRTI.

Algunos estudios también han mostrado que el ddI es tan eficaz como el ddC para retardar la progresión de la enfermedad y la posible muerte a causa de ella. Sin embargo, los dos medicamentos han mostrado tener una fuerte resistencia cruzada, lo que significa que las cepas del VIH resistentes al ddI, podrían no responder a una terapia subsecuente con ddC. Se ha visto que los dos medicamentos no pueden ser utilizados conjuntamente debido a la incidencia de neuropatía periférica. Es importante enfatizar que el tratamiento más eficaz es el que consta de una combinación de tres medicamentos, en la que se incluye por lo menos un medicamento potente (como el indinavir, el ritonavir, el nelfinavir, el nevirapine o el 3TC). Las combinaciones triples son más efectivas en conducir la carga viral por debajo del límite de detección, para prevenir así el desarrollo de una resistencia y disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, algunos estudios sobre inhibidores de proteasa han incluido AZT + ddC como parte de la combinación triple, y otras combinaciones (tales como AZT + 3TC o d4T + 3TC) podrían ser más eficaces para el uso con inhibidores de proteasa.

Resumen
Beneficios

Evidencia de una calidad de vida prolongada cuando se usa en combinación con AZT
Diferente toxicidad a la del AZT
Efectiva contra las cepas del VIH resistentes al AZT
Inquietudes

Neuropatía periférica, particularmente con dosis altas
Debido a una posible neuropatía periférica, se debe tener mucha cautela al usar ddC con ddI, d4T, pentamidina intravenosa y ganciclovir
Posible riesgo de pancreatitis, aunque mucho menor que el que se ha visto con el ddI
Los pacientes con problemas renales deben vigilarlos cuidadosamente
Dónde comprarlo/tener acceso:

Se consigue en hospitales y farmacias
Se consigue a través de varios de los programas estatales de ADAP
A través del programa de asistencia HIVID ASSIST y del Roche Indigent Patient Program (1-800-285-4484)

Comenzando en 1992, el estudio AIDS Clinical Trial Group (ACTG) 175 reclutó a 2,467 personas con recuentos de células CD4+ entre 200 y 500, quienes no tenían ninguna infección oportunista grave (1,067 de los cuales nunca antes había tomado terapia antiviral). Los participantes recibieron bien sea AZT solo, ddI solo, AZT + ddI o AZT + ddC. Las dosis usadas fueron de 600mg/día y 400mg/día de ddI, y 2.25mg/día de ddC. Durante el ensayo, a cualquiera que experimentara un descenso del 50% o más en el recuento de células CD4+, o que desarrollara una infección oportunista grave, se le reasignaba otra terapia. A aquellos que estaban recibiendo la monoterapia se les cambió a una terapia combinada, mientras que a los que estaban en una terapia combinada, se les alternaba la combinación. Esta estrategia innovadora fue el primer paso hacia un verdadero "ensayo de manejo de estrategias", según se describe en el #16 de PI Perspective. Esto protegió a los participantes de un posible daño a causa de permanecer en una terapia, una vez que esta ha comenzado a fallar.

Los investigadores evaluaron el efecto del tratamiento de acuerdo con tres posibles resultados:

falla del tratamiento: descenso de un 50% o más en los recuentos de CD4+, desarrollo de una infección oportunista grave o muerte;
progresión clínica: desarrollo de una infección oportunista o muerte;
supervivencia: resultado que se mide solo con base en la incidencia de muerte.
El análisis basado en la falla del tratamiento mostró que el ddI solo, el AZT + ddI y el AZT + ddC eran todos superiores al AZT solo. Esto fue una realidad para todos los participantes en el estudio, sin importar si hubieran o no tomado terapia antiviral anteriormente. El análisis basado en la progresión clínica mostró que por lo general, la personas que tomaban ddI solo o AZT + ddI estaban significativamente menos propensos a que la enfermedad progresara hacia el SIDA. Las personas que nunca antes habían tomado antivirales recibieron un mayor beneficio de la combinación de AZT + ddC, mientras que los que habían tomado antes AZT, se beneficiaron más de tomar AZT + ddI o ddI solo. En el análisis por supervivencia, en general hubo significativamente menos muertes entre las personas que recibían AZT + ddI o ddI solo. Aunque no hubo mucha diferencia entre el nivel de supervivencia entre los cuatro tratamientos, para las personas que nunca habían tomado antivirales con anterioridad al estudio, las tendencias favorecen a los que estaban en la combinación de AZT + ddC. Para las personas que tenían experiencia con el AZT, hubo mucho menos muertes entre los que recibían ddI solo, que los que recibían la combinación de AZT + ddI.

No se presentaron diferencias importantes en cuanto a la toxicidad entre los diferentes grupos, aunque para las personas que no habían tomado antes antivirales, pareció haber más toxicidad entre los que tomaron AZT solo.

En general, no hubo diferencias en cuanto a la progresión clínica y las tasas de mortalidad entre los que comenzaron inmediatamente la terapia combinada, y a los que les falló la terapia de un solo medicamento y les fue reasignada una de las combinaciones utilizadas en uno de los grupos del estudio. Sin embargo, hubo una tendencia (32% de reducción en el riesgo de progresión de la enfermedad y muerte a causa de ella) hacia mejores resultados, para los que recibieron inmediatamente la terapia combinada y no habían tomado antes terapias antivirales. Parte de este resultado puede deberse al hecho de que el ddI fue significativamente superior al AZT y comparable a las terapias combinadas en la mayoría de los análisis, y por consiguiente se redujo la capacidad de detectar una diferencia entre el comienzo inmediato y postergado de la terapia combinada.

Una semana después de que se anunciaron los resultados del ACTG 175, un estudio europeo/australiano similar, conocido como Delta dio a conocer sus propios resultados. El Delta reclutó a 3,214 personas con recuentos de células CD4+ entre 50 y 350 (2,131 de los cuales nunca antes habían tomado antivirales). Los participantes recibieron bien sea AZT solo, AZT + ddI o AZT + ddC, usando las mismas dosis que en el ACTG 175. La mayor diferencia entre el Delta y el ACTG 175 es que el Delta admitió participantes que habían tenido infecciones oportunistas graves. El ensayo constó de dos partes: el Delta 1 para las personas que nunca antes habían tomado antivirales y el Delta 2 para las personas que habían tomado AZT durante por lo menos tres meses.

Los resultados combinados del Delta 1 y el Delta 2 muestran una reducción del 25% en la tasa de mortalidad para aquellos que tomaban la terapia combinada. El Delta se suspendió cuando las personas en la terapia combinada mostraron una gran ventaja en cuanto a la supervivencia. Entre los que tomaron el AZT solo, hubo un porcentaje de muertes del 17% en comparación con el 10% de los que tomaban AZT + ddI y el 12% de los que tomaban AZT + ddC. En forma similar, el 28% en AZT solo tuvo progresión de la enfermedad en comparación al 18% en los que tomaban AZT + ddI y 23% en los de AZT + ddC. Un análisis preliminar del Delta 2 (personas que habían sido tratadas anteriormente con AZT) no muestra ninguna diferencia entre los que tomaban la monoterapia y la terapia combinada o en cuanto al retraso del progreso de la enfermedad o de la muerte a causa de ella. Entre los que tomaban AZT solo, hubo un porcentaje de muerte del 26% en comparación con el 23% de los de AZT + ddI y 26% de los de AZT + ddC. Un 39% de los que tomaban AZT solo tuvieron una progresión de la enfermedad, en comparación con un 38% de los que tomaban AZT + ddI y de los que tomaban AZT + ddC. No hubo diferencias significativas en cuanto a los efectos secundarios entre los regímenes de tratamiento, aunque las personas en la combinación AZT + ddI estuvieron más propensas a problemas gastrointestinales.

Es muy probable que los resultados de estos estudios cambien las normas de atención médica para las personas con una infección del VIH asintomática, y a este respecto ya se han hecho algunas recomendaciones en Europa. Estos son los primeros estudios a gran escala que muestran que la terapia combinada puede retardar el progreso de la enfermedad y prolongar la supervivencia. Las personas que nunca antes han tomado antivirales podrían considerar comenzar con una terapia combinada o con ddI solamente, en vez de con AZT solamente. La superioridad del ddI solo en comparación con el AZT contradice un estudio anterior, el ACTG 116A, el cual involucró a personas en etapas más avanzadas de la enfermedad, pero es consistente con los resultados interinos de un estudio pediátrico, el ACTG 152 (ver el ejemplar de PI Perspective de mayo de 1995). Debido a esta contradicción, algunos pueden considerar menos concluyente la superioridad del ddI sobre el AZT como monoterapia. Esto está por discutirse, ya que la mayoría de los investigadores están convencidos de que la terapia combinada, de una u otra forma, es en últimas superior. Para los individuos con experiencia con el AZT, cambiarse a o añadir ddI es mejor que permanecer en AZT solamente.

Un análisis posterior de estos estudios proveerá una mayor información sobre el mejor uso de estas terapias y las posibles explicaciones sobre por qué las terapias pierden su eficacia. Estos resultados no pueden compararse directamente con otras terapias combinadas tales como la de AZT + 3TC o aquellas que involucran inhibidores de proteasa. Sin embargo, en la medida que crece la confianza en el valor de predicción de las pruebas PCR de carga viral, puede ser posible comparar estos datos con los de otras combinaciones sobre la base de su efecto antiviral en el nivel del virus. Utilizando este parámetro, los datos existentes sugerirían que la combinación de AZT + 3TC, así como otras combinaciones que incluyen inhibidores de proteasa, pueden ser superiores a las combinaciones de AZT + ddI y de AZT + ddC que fueron ensayadas aquí. Por el momento, el descubrimiento más importante del ACTG 175 y el Delta, es que ahora hay una sólida evidencia de que las terapias combinadas son superiores a la monoterapia con AZT, y que el reino del AZT en monoterapia como la "norma de atención médica" conservadora, debe llegar rápidamente a su fin. Estas no son grandes noticias para los lectores de PI Perspective, ya que Project Inform ha venido recomendando la terapia combinada sobre la monoterapia desde finales de la década de los ochenta.

Actualización sobre otros antivirales
Reimpreso de PI Perspective #18, abril 1996

A finales de 1995, los investigadores del SIDA dieron a conocer los resultados de dos estudios a gran escala sobre la terapia combinada en el largo plazo. El estudio americano ACTG 175 y el europeo Delta, concluyeron que la combinación de dos medicamentos como AZT + ddI o AZT + ddC, era superior al AZT solo. Ambos estudios mostraron mejorías en la supervivencia, y no solo en los recuentos de células CD4+ o de carga viral. Ahora hay más información disponible sobre estos estudios, y otro estudio más sobre la terapia combinada a largo plazo ha dado a conocer sus resultados. Los tres estudios son notablemente consistentes en demostrar que el AZT como monoterapia ya no debe ser utilizado como una norma de atención médica. La información reciente sobre algunos estudios virológicos recalca, ahora más que nunca, que la terapia con un solo medicamento de cualquier clase, no es un tratamiento adecuado para la enfermedad del VIH.

Las combinaciones con AZT, ddI y ddC
Se han publicado los resultados preliminares del estudio 007 de Community Programs for Clinical Reserarch on AIDS (CPCRA) también conocido como el estudio NuCombo. Este fue el último de la terna de estudios que compararon al AZT solo y las combinaciones de AZT, ddI y ddC a la monoterapia. Los resultados de este estudio, además del análisis más a fondo de los resultados del estudio Delta, confirmaron los beneficios de la terapia combinada de AZT + ddI. El estudio CPCRA reclutó a 1,113 personas con recuentos de células CD4+ por debajo de 200 o un diagnóstico anterior de SIDA (254 de los cuales nunca antes habían tomado terapia antiviral). Los participantes en el estudio recibieron AZT, AZT + ddI o AZT + ddC. Al final del estudio, no había una clara diferencia entre los tres grupos en cuanto al tiempo de progresión de la enfermedad o a la supervivencia. Sin embargo, se observó un beneficio de supervivencia, después de un período extendido de seguimiento, en las personas con AZT + ddI, en comparación con las que recibían AZT solamente. Esto se dio especialmente en las personas que nunca antes habían tomado terapia antiretroviral.

Un análisis posterior del estudio europeo/australiano Delta muestra que las personas que nunca antes habían tomado terapia antiretroviral y que recibieron la combinación de AZT + ddI tenían menos posibilidades de progresión de la enfermedad, en comparación con las personas que recibieron AZT + ddC o AZT solo. Entre las personas que recibieron AZT + ddI, quienes tenían experiencia en el uso del AZT obtuvieron una ventaja de supervivencia en comparación a los que recibieron AZT solo. (Para los resultados completos del ACTG 175 y del Delta, por favor vea PI Perspective #17).