El ddI es un fármaco contra el VIH, que fue aprobado para el uso en adultos y niños mayores de seis meses con la infección del VIH, a quienes les esté fallando o no puedan tolerar el AZT. Las normas de atención médica han evolucionado desde la aprobación original del ddI, y hoy en día, el uso más común que se le da a este antiviral es como parte de una terapia combinada triple, la cual consta de dos medicamentos de esta clase (nucleósidos análogos) y un potente inhibidor de proteasa.

El ddI es un nucleósido análogo, lo que quiere decir que actúa obstruyendo el ensamblaje de los bloques de construcción del material genético (es decir el ADN y el ARN) y por lo tanto inhibiendo la capacidad de reproducción del virus. Aunque el ddI parece inhabilitar la reproducción del VIH, nunca será una cura para el SIDA, ya que no logra erradicar por completo el virus del organismo.

¿Qué muestran las investigaciones?
Las investigaciones han mostrado que la terapia combinada con tres o más medicamentos, es superior al uso de cualquier medicamento solo. Aunque el ddI ha mostrado ser más eficaz que el AZT, los medicamentos usados como monoterapia (un solo antiviral) ya han dejado de ser una norma de atención médica, Las combinaciones de tres medicamentos han mostrado inducir mayores reducciones en los niveles del virus, mayores aumentos en los recuentos de células CD4+ y menor riesgo de progresión de la enfermedad. A continuación mencionamos las combinaciones que han demostrado ser eficaces y que pueden ser combinadas con medicamentos más potentes (tales como inhibidores de proteasa y NNRTI) para usarse en terapias de primera línea.

ddI y AZT
A pesar de la mayor eficacia de la monoterapia con ddI que con AZT, las investigaciones recientes muestran que el mejor uso de los medicamentos contra el VIH es en combinaciones. Un estudio que comparó la combinación de AZT/ddI al AZT solo, encontró que las personas que recibían la terapia combinada tenían aumentos significativamente mayores y más prolongados en los recuentos de células CD4+, así como disminuciones más pronunciadas en el nivel de carga viral que las que recibían AZT solo. Otro estudio que comparó la combinación de AZT/ddI al ddI solo, no mostró diferencias significativas en los recuentos de CD4+ entre los dos grupos del estudio.

En un estudio (el ACTG 175), con personas cuyos recuentos de células CD4+ oscilaban entre 200 y 500, y que no tenían ninguna infección oportunista importante (además, cerca de la mitad nunca antes había tomado terapia antiviral) recibieron bien sea AZT solo, ddI solo, AZT/ddI o AZT/ddC. Los datos en los que se analizaban varios indicadores—un descenso de un 50% o más en los recuentos de células CD4+, la incidencia de nuevas infecciones oportunistas o la muerte—mostró que las personas que nunca antes habían tomado la terapia antiviral, obtuvieron un mayor beneficio de la combinación de AZT/ddC, mientras que los que ya habían sido tratados con AZT, se beneficiaron mayormente con la combinación de AZT/ddI o con el ddI solo. Sin embargo, un estudio similar denominado Delta, demostró que las personas que habían tomado antes terapias antivirales, tenían un menor riesgo de progresión hacia la enfermedad, cuando tomaban AZT/ddI que cuando tomaban AZT/ddC.

ddI y d4T
En los estudios de laboratorio en los que se combinaron d4T y ddI, se sugiere que los dos medicamentos se combinan sinérgicamente (es decir que el resultado de combinarlos es mayor que el que se podría esperar de sumar los efectos de los dos medicamentos por separado). En un estudio preliminar de la combinación de ddI/d4T, se probaron 5 dosis diferentes en personas cuyos recuentos de CD4+ fluctuaban entre 200 y 500, y quienes no habían utilizado antes terapias antivirales. En promedio, a lo largo de todos los grupos, hubo un descenso de 1.2 log en los niveles de ARN VIH (carga viral) después de cuatro semanas, la cual se mantuvo durante un año entero de terapia. Hubo un aumento promedio de 55 CD4+ después de 4 semanas y después de 52 semanas el número había subido hasta 80. Otro estudio confirmó que la combinación de d4T y ddI era segura y eficaz en reducir la carga viral y aumentar el recuento de CD4+. Sin embargo, ambos medicamentos están en capacidad de provocar como efecto secundario neuropatía periférica (dolor y/u hormigueo en las manos y los pies). Cuando menos, existe una inquietud a nivel teórico de que al usar los dos medicamentos conjuntamente, se pueda aumentar el riesgo de efectos secundarios, aunque hasta ahora no existe evidencia que respalde esta suposición.

ddI e hydroxyurea (Hydrea)
La hydroxyurea es un medicamento de bajo costo y relativa seguridad, que se usa para tratar cánceres leves. Las investigaciones han mostrado que este medicamento tiene potencialmente una actividad antiviral al actuar sobre los factores celulares, más bien que en el virus mismo. En estudios de laboratorio, los efectos contra el VIH son más pronunciados cuando se usa en combinación con ddI. Las personas que recibieron las dosis más altas de hydroxyurea en combinación con ddI, experimentaron las mayores reducciones en la carga viral. Sin embargo, no hubo cambios en los recuentos de CD4+, probablemente debido a que la hydroxyurea tiene el efecto disminuir ligeramente la producción de glóbulos blancos. Esta combinación aún puede resultar útil cuando otros tratamientos fallan en disminuir el nivel de la carga viral.

Los informes recientes sobre un estudio suizo en el que se comparaba la combinación de d4T/ddI con la combinación triple de d4T/ddI/hydroxyurea en personas que nunca habían usado terapia antiviral, mostró que la combinación triple indujo una reducción en la carga viral de 2.2 log después de 12 semanas, en comparación con 1.8 log de la combinación doble. (Ver más adelante la advertencia sobre ddI/hydroxyurea).

El ddI en otras combinaciones
Los resultados mencionados anteriormente podrían no ser directamente comparables a otras terapias combinadas, tales como las de AZT/3TC o las que involucran inhibidores de proteasa. Sin embargo, con base en el efecto que ejercen sobre los niveles del virus, existen datos que sugieren que la combinación de AZT/3TC, así como las combinaciones que utilizan inhibidores de proteasa, pueden ser superiores a las de AZT/ddI o AZT/ddC. Además, los estudios de laboratorio indican que al combinar ddI bien sea con AZT, d4T, 3TC, ribavirin, ciertos inhibidores de proteasa o NNRTI, se aumenta la actividad contra el VIH.

ddI + AZT + Nevirapine (Viramune):
Dos estudios sobre el nevirapine observaron la combinación de ddI/AZT/nevirapine, en comparación con la de ddI/AZT o la de nevirapine + AZT. El primer estudio, el ACTG 241, reclutó a personas que habían sido tratadas durante largo tiempo con terapias antivirales; después de 48 semanas, los que estaban en la combinación triple tenían una carga viral significativamente mejor, así como una mejor respuesta en los recuentos de CD4+ que los grupos de que recibían la combinación doble. Aun en el grupo de la combinación triple, el nivel de carga viral y el recuento de CD4+ volvieron a los niveles en que estaban antes del estudio. El segundo estudio incluyó a personas que no habían tomado antes terapia antiviral y cuyos recuentos de CD4+ fluctuaban entre 200 y 600. Los que recibieron la combinación triple tuvieron mejores recuentos de CD4+ y un 70% continuó teniendo cargas virales indetectables hasta después de 24 semanas.

ddI + Delavirdine (Rescriptor):
Un estudio sobre el ddI con o sin delavirdine, fue suspendido cuando se observó que no se presentaba ninguna diferencia entre el ddI y la combinación de ddI/delavirdine. Este estudio reclutó a 1,200 personas con recuentos de CD4+ por debajo de 300. Todos los participantes habían sido tratados anteriormente con terapias antivirales.

ddI + AZT + Indinavir (Crixivan):
La terapia combinada triple de ddI, AZT y el inhibidor de proteasa indinavir, ha mostrado tener resultados promisorios. Un estudio comparó la combinación de ddI/AZT, al indinavir solo y a la combinación de ddI/AZT/indinavir en personas cuyos recuentos de CD4+ oscilaban entre 50 y 200, y que habían usado anteriormente AZT o ddI por un período inferior a dos semanas. Los resultados mostraron que las personas en la combinación triple tuvieron un aumento promedio en los recuentos de CD4+ de 100 células y un 80% tuvo una disminución de 2 log en la carga viral, en comparación con un 20% en los otros grupos. A pesar de la eficacia de esta combinación, el ddI y el indinavir pueden ser difíciles de tomar juntos, ya que ambos medicamentos deben ser tomados con el estómago vacío y por lo menos con una hora de diferencia entre uno y otro, ya que el ddI contiene una sustancia reguladora que podría reducir la absorción del indinavir en el estómago.

ddI + d4T + Ritonavir (Norvir):
Un estudio francés evaluó la combinación de ddI/d4T/ritonavir en personas con recuentos de CD4+ entre 50 y 350, quienes no habían tomado terapia contra el VIH anteriormente. Después de 24 semanas, 14 de los 17 participantes tenían cargas virales indetectables, con una reducción promedio de 2.4 log en la carga viral.

Las mujeres embarazadas y los niños
En estudios sobre animales, el ddI no causó daños al feto, pero aún se desconoce cual podría ser el efecto en los humanos, ya que este medicamento nunca ha sido estudiado en mujeres seropositivas embarazadas. Debido a la potencial toxicidad en el feto y el recién nacido, las mujeres embarazadas deberían considerar tomar los medicamentos que ya han sido estudiados para el embarazo.

El ddI está aprobado para niños mayores de seis meses, quienes no pueden usar eficazmente el AZT. Los investigadores recomiendan tener precaución al usar el ddI en los niños debido a que los efectos secundarios pueden resultar difíciles de diagnosticar (como por ejemplo la pancreatitis). Sin embrago, los estudios recientes muestran que el ddI es superior al AZT como terapia de primera línea en los niños. Además, el ddI puede ser usado sin peligro si el niño es observado regular y cuidadosamente.

Algunos estudios también han mostrado que las terapias combinadas (AZT/ddI) en los niños ofrecen un mayor beneficio que el AZT solo. El AZT ha sido más asociado con altas incidencias de progresión de la enfermedad y toxicidad propia del medicamento que el AZT/ddI o que el ddI solo. Sin embargo, no hay diferencia entre el ddI solo y la combinación de AZT/ddI.

Los investigadores han determinado que al contrario de los adultos, los niños muestran variabilidad en la absorción del ddI, lo que resulta problemático para establecer la dosis. Si pareciera que el niño no se está beneficiando del ddI, o si estuviera experimentando efectos secundarios, se deberán hacer exámenes para determinar si la dosis debe ser ajustada, con base en la cantidad del medicamento que el niño esté absorbiendo.

Sin lugar a dudas, a medida que las estrategias que utilizan tres medicamentos con combinaciones más potentes (que incluyan un inhibidor de proteasa o un NNRTI) son estudiadas en los niños, éstas se convertirán en una norma para la atención médica de los niños. Hasta el momento solo existe una información limitada, aunque promisoria, sobre el uso de las terapias combinadas de tres medicamentos en los niños.

El ddI se encuentra disponible en una solución oral para niños. Para los niños entre los seis meses y el primer año, a quienes se les haya recetado la solución en tabletas, una tableta es suficiente para suministrar la sustancia reguladora. El nuevo polvo pediátrico para la solución oral (para más información ver la sección sobre "cómo usarlo") se ha venido recetando con mayor frecuencia. Para más información sobre los estudios pediátricos del ddI, llame a línea de información sobre estudios al 1-800-TRIALS-A.

El ddI y el cerebro
Debido a que el VIH puede infectar las células del cerebro, al escoger una terapia antiviral es importante considerar un medicamento que tenga la capacidad de llegar hasta el cerebro. El ddI ha mostrado alguna utilidad al tratar la demencia causada por el SIDA, y el ddI ( a 400mg/día) puede ser sustituido por AZT en las personas que desarrollan demencia a causa del SIDA mientras que están tomando AZT, que es el medicamento más usado para tratar la demencia. No se tiene claro hasta que punto el ddI cruza la barrera sangre-cerebro. Al implementar un régimen de terapia, probablemente es prudente utilizar por lo menos un medicamento que cruce la barrera sangre-cerebro. Algunos estudios sugieren que el 3TC, el d4T, el AZT y el nevirapine cruzan la barrera sangre-cerebro de forma eficaz.

¿Cuáles son los efectos secundarios?
Los efectos secundarios más comunes del ddI son el aumento en los niveles de ácido úrico (que es un indicador de las funciones del riñón), dolores de cabeza, diarrea e insomnio. Un efecto secundario más serio del ddI es la neuropatía periférica, o el daño nervioso. La probabilidad de desarrollar neuropatía periférica asociada con el ddI, depende mucho de la dosis, es decir que el riesgo y la severidad son por lo general mayores con las dosis más altas y menores con las dosis más bajas. Las señales tempranas de la neuropatía periférica podrían ser una sensación de ardor, hormigueo o adormecimiento en los dedos de las manos o los pies, o en algunos casos una gran sensibilidad o dolor profundo que puede ser temporal, pero que siempre se presenta en la misma zona de las piernas o de los pies. Si se trata tempranamente, este daño nervioso se cura con el tiempo. Si usted cree que tiene los síntomas de una neuropatía periférica, consulte a su proveedor de atención médica sobre la posibilidad de cambiarle de terapia. Los efectos secundarios del ddC y el d4T también incluyen la neuropatía periférica, lo que los convierte en opciones poco favorables para las personas que están suspendiendo el ddI a causa de este efecto secundario.

La pancreatitis es una inflamación seria del páncreas, la cual ha sido detectada en casi un 5% de las personas que toman ddI. Se caracteriza por un dolor agudo en la parte superior del abdomen, náuseas y vómito. Se ha observado una incidencia similar de pancreatitis con la mayoría de los otros medicamentos de esta clase, incluyendo al AZT, y podría ser simplemente un proceso subyacente relacionado con el VIH. Sin embargo, la incidencia es ligeramente mayor en las personas que toman ddI. Quienes crean que estén experimentando una pancreatitis, deberán suspender inmediatamente el medicamento y consultar a sus médicos. Algunas personas vigilan los niveles de amilasa, la cual es una enzima que indica la función pancreática, pero este puede ser un pronóstico poco confiable ya que los niveles de amilasa pueden no subirse sino hasta después de haberse presentado la pancreatitis. El riesgo de desarrollar pancreatitis parece ser más alto con las dosis más grandes de ddI y con los estados más avanzados de la enfermedad. En algunos estudios, el uso de bebidas alcohólicas parece aumentar el riesgo de pancreatitis. (Ver la advertencia que se hace más adelante).

Cómo usarlo

Dosis:
El ddI se encuentra disponible en tres formulaciones: tabletas, polvo regulado para solución oral y polvo pediátrico para solución oral. Las tabletas son en este momento la formulación estándar, y la dosis recomendada depende del peso corporal. Para adultos que pesen menos de 60 kilos (132 lb), la dosis inicial es 125mg dos veces al día (para un total diario de 250mg); y para quienes pesen más de 60kg, 200mg dos veces al día (para un dosis diaria total de 400mg). Debido a que el ddI no puede ser absorbido en un medio estomacal ácido , se ha añadido a las tabletas un sustancia química reguladora. Para obtener la acción reguladora adecuada, se deben tomar las dos tabletas juntas. Si se necesita reducir la dosis, se deberán usar tabletas de distinta dosis, ya que si se utiliza una sola tableta, no habrá la regulación necesaria. Las dosis deben ser tomadas cada doce horas con el estómago vacío, ya que los alimentos pueden reducir la absorción del medicamento hasta en un 50%. Las dos tabletas pueden ser masticadas completamente, pueden pulverizarse o ser disueltas en por lo menos una onza de agua, y tomarse inmediatamente. Algunas sugerencias para facilitar el uso, las cuales según los fabricantes no afectan la eficacia del medicamento, incluyen pulverizar el medicamento en un molino eléctrico de café y/ o mezclarlo con agua o jugo de manzana para mejorarle el sabor.

El ddI se encuentra disponible en polvo para solución oral, en el que un paquete debe ser disuelto en cuatro onzas de agua. El contenido no debe mezclarse con jugos de fruta o con cualquier otro líquido ácido.

También se encuentra disponible el polvo pediátrico para solución oral. Este es mezclado por el farmacista con un antiácido con sabor y es administrado en menor volumen que el polvo regulado, lo que lo hace más agradable al gusto. Algunos adultos piden que su farmacista les mezcle el polvo pediátrico con maalox para mejorar el sabor. El polvo pedíatrico es más caro que el polvo para adultos, de tal forma que podría no estar disponible a través de las HMOs o de Medicaid, aún para su uso infantil. Si el farmacista reduce la dosis del polvo para adultos, para ser utilizado en niños, se corre el peligro de una dosis inadecuada.

Interacción con otros medicamentos:
Debido a que el ddI es administrado con una sustancia reguladora para reducir la acidez estomacal, los medicamentos que requieren un medio ácido para ser absorbidos, tales como dapsone, cimetidine, ranitidine, ketaconazole y muchos otros, no deben ser tomados a menos de dos horas de diferencia con el ddI. El ddI y el indinavir (Crixivan) pueden ser difíciles de tomar juntos por esta misma razón, especialmente dadas las restricciones alimenticias de cada uno de estos medicamentos. Además, los antibióticos a base de quinolonas, tales como el ciprofloxacin, no deben tomarse con menos de dos horas de diferencia con el ddI, ya que la sustancia reguladora puede reducir la absorción de algunas quinolonas. El ddI no debe ser administrado con ningún antibiótico recetado que contenga alguna forma de tetraciclina.

Al combinar ddI con ganciclovir oral, pentamidina intravenosa o con bebidas alcohólicas, se puede aumentar el riesgo de pancreatitis. Además, es posible que los pacientes con problemas de hígado o de riñón deban ajustar la dosis del ddI.

El ddI no puede ser usado en combinación con el ddC, debido a que aumenta notablemente el riesgo de desarrollar neuropatía periférica y pancreatitis. Además, el ddC y el ddI han mostrado tener una fuerte resistencia cruzada, y por consiguiente las cepas del VIH resistentes al ddI pueden no responder a un tratamiento subsecuente con ddC. El uso de ddI y d4T en combinación, también puede aumentar el riesgo de neuropatía periférica. Para más información ver el documento informativo de Project Inform denominado "Interacción entre los medicamentos".

Interacción con alimentos:
El ddI debe ser tomado con el estómago vacío.

Dónde se consigue
El ddI puede conseguirse con receta médica en hospitales y farmacias, y está cubierto por los planes privados de seguros, así como por muchos de los programas federales de asistencia. Para saber si el ddI está cubierto en el AIDS Drug Assistance Program (ADAP) de su estado, llame al departamento de salud pública del sitio donde usted vive. Bristol-Myers Squibb, el fabricante del ddI, ofrece una línea telefónica de ayuda llamada "VIDEX HelpLine" para asistir con todo lo relacionado a las pólizas de seguro y los procedimientos para identificar las posibles fuentes alternativas de reembolso. Ellos también harán un seguimiento con el respectivo médico y si es necesario abogarán en negaciones de apelaciones. Si no hay ninguna otra opción disponible y se cumplen los criterios de elegibilidad médicos y financieros, el programa denominado VIDEX Temporary Assistance Program ofrecerá el medicamento en forma gratuita hasta por un período de tres meses, después de los cuales, las personas deberán volver a solicitar admisión en el programa. Se puede llamar a línea de ayuda de 8am a 8pm EST de lunes a viernes, al 1-800-788-0123.

Comentario
La interacción entre los medicamentos, la capacidad que tiene el VIH de desarrollar resistencia y otros asuntos por el estilo, requieren que todas las terapias sean consideradas como parte de una estrategia global a largo plazo para combatir la enfermedad VIH. Los antivirales actúan más eficazmente cuando se usan en combinación, y al tratar de determinar cuál es la mejor terapia combinada para un individuo en particular, es importante sopesar los beneficios inmediatos contra los beneficios a largo plazo, así como conservar opciones abiertas para el futuro.

Todavía quedan interrogantes sobre cuál es el uso más apropiado del ddI en terapias combinadas con otros medicamentos. Algunos estudios indican que el ddI es más eficaz que el AZT en adultos que no habían usado antes terapias antivirales.

El ddC ha mostrado ser tan eficaz como el ddI en retardar el progreso de la enfermedad o la muerte a causa de ésta, en personas en etapas avanzadas de la enfermedad. Sin embargo, los dos medicamentos han mostrado tener una fuerte resistencia cruzada, lo que quiere decir que las cepas del VIH resistentes al ddI, pueden no responder a una terapia subsecuente con ddC y viceversa. Los dos medicamentos nunca deben usarse conjuntamente debido al riesgo de desarrollar neuropatía periférica.

Es importante enfatizar que ahora la estrategia de tratamiento más eficaz, es la de una combinación de tres medicamentos en la que se incluya un potente inhibidor de proteasa. Las combinaciones triples son más eficaces en reducir la carga viral por debajo del nivel de detección para prevenir el desarrollo de resistencia y disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad.

Nuevas advertencias sobre el ddI
Los resultados de un nuevo estudio sugieren que la dosis de una vez al día de ddI puede no ser tan eficaz como la de dos veces al día. Más aún, la dosis una vez al día de ddI (400mg) +d4T+nelfinavir (Viracept) una vez al día, demostró ser menos eficaz que la de AZT+3TC+nelfinavir. Algunos estudios iniciales habían mostrado una eficacia similar entre estas dos combinaciones aun cuando se tomara el ddI dos veces al día.

Este nuevo estudio reclutó a 756 personas que no habían tomado antes terapia contra el VIH. El doble de los voluntarios usaron la combinación de d4t y ddI que los que usaron la de AZT y 3TC. Después de 24 semanas, no se presentaron diferencias entre los dos grupos y, en consecuencia, se aprobó la dosis de ddI administrada una vez al día. Sin embargo, después de 48 semanas, hubo una diferencia significativa en la actividad contra el VIH en ambos grupos. Los resultados después de 48 semanas fueron los siguientes:

Combinación de medicamentos ARN VIH
<400 copias ARN VIH
<50 copias
d4t+ddI+nelfinavir 53% 41%
AZT+3TC+nelfinavir 62% 51%

A raíz de este descubrimiento, se recomienda que las personas tomen el ddI dos veces al día en ves de una sola vez. Existen un par de posibles razones para esta discrepancia. Veintiuna personas (4%) que debían tomar d4T/AZT/ddI no comenzaron la terapia, en comparación con 16 personas (3%) que se cambiaron del d4T al AZT. La mayoría de los que se cambiaron del AZT al d4T lo hicieron durante las 24 primeras semanas, mientras que los que se cambiaron de d4T a AZT, lo hicieron después de las primeras 24 semanas.

Además, la aprobación de la nueva formulación del ddI (con cubierta entérica o EC ddI) va a postergarse con el fin de asegurar que su desempeño sea tan eficaz como en combinación con el d4T, como sucede en el caso de la combinación de uso común de AZT y 3TC (Combivir).

Resumen
Beneficios

Toxicidad diferente a la del AZT
Eficaz contra las cepas del VIH resistentes al AZT
Eficaz en combinación con el AZT y otros medicamentos
Inquietudes

Neuropatía periférica particularmente con dosis altas y cuando se usa con ddC o d4T
Posibilidad de pancreatitis
No puede ser tomado a menos de dos horas de los medicamentos que requieran un medio estomacal ácido
Difícil de tomar con indinavir (Crixivan) debido a las restricciones alimenticias de ambos medicamentos
Cómo obtenerlo

Se consigue en hospitales y farmacias
Disponible a través de del programa ADAP de algunos estados
A través del programa VIDEX Temporary Assistance Program en el 1-800-788-0123

Noticias recientes sobre el ddI
Reimpreso de PI Perspective #28, septiembre 1999

Desde hace tiempo existe una relación de amor y odio con el ddI (didanosine, Videx) en la comunidad seropositiva. En repetidas oportunidades el medicamento ha demostrado su potencia y los estudios de laboratorio (con algunas confirmaciones en los estudios con humanos) muestran que la resistencia hacia el ddI se desarrolla muy lentamente. Sin embargo, la formulación actual del ddI contiene un regulador antiácido para ayudar a que el medicamento sobreviva en su paso por el estómago (el ddI se descompone rápidamente en la presencia del ácido estomacal).

De igual forma, el ddI debe tomarse con el estómago vacío (por lo menos media hora antes de comer), cuando los niveles del ácido estomacal son bajos. El regulador antiácido complica aún más el uso del ddI en combinación con otros medicamentos. Por ejemplo, una combinación que incluya ddI e indinavir (Crixivan) es extremadamente difícil de tomar, debido a que ambos medicamentos deben ser ingeridos con el estómago vacío, pero el regulador en el ddI, que ayuda al funcionamiento de este medicamento, reducirá la cantidad de indinavir que se encuentra en la sangre, si los dos medicamentos se toman simultáneamente. En consecuencia, estos deben ser tomados con una diferencia de por lo menos dos horas entre sí, lo que puede complicar bastante su horario de uso. Además, a los antiácidos se les atribuye causar diarrea y náuseas, dos efectos secundarios que se han visto con frecuencia entre las personas que toman el ddI.

Por fin hay algunas buenas noticias al respecto. Bristol-Myers Squibb ha desarrollado una nueva formulación del ddI diseñada para resolver este problema. En la actualidad está siendo ensayado en estudios clínicos. Esta nueva formulación elimina el regulador antiácido, simplificando así el uso del ddI en una terapia combinada. Esto también debe reducir la incidencia de diarrea y náuseas, asociadas a la formulación actual. La gente podrá ahora tomar la nueva formulación al mismo tiempo que el indinavir, aunque la restricción de tomar ambos medicamentos con el estómago vacío aún continúa. Desafortunadamente, la FDA ha pedido que se lleven a cabo estudios a largo plazo para determinar si la nueva formulación funciona tan bien como la antigua. En consecuencia, la nueva formulación del ddI no estará disponible, fuera de los estudios, hasta la segunda mitad del próximo año.

Por otro lado, los resultados de dos estudios sugieren que el ddI puede ser tomado sin peligro una vez al día, en lugar de dos que es la dosis estándar actual. Ambos estudios encontraron que 400mg de ddI, tomados una vez al día, fueron tan eficaces en disminuir los niveles del VIH y aumentar los recuentos de células CD4+ como 200mg tomados dos veces al día. Los participantes en estos estudios también recibieron d4T (stavudine, Zerit) dos veces al día. La incidencia de efecto secundarios fue similar entre los dos grupos, siendo el más común la elevación de las enzimas hepáticas. El régimen tomado una vez al día hace que el uso del ddI sea mucho más fácil.

Nuevas advertencias sobre la pancreatitis
Reimpreso de PI Community Alert, diciembre 1999

La FDA ha requerido que Bristol Myers Squibb, el fabricante del ddI (didanosine, Videx), el d4T (stavudine, Zerit) y la hydroxyurea (HU, Hydrea), hagan una advertencia sobre los casos que se han presentado recientemente de pancreatitis fatal en los estudios en los que se utilizan estos medicamentos. Ultimamente se han reportado cuatro muertes; dos en estudios usando la combinación ddI, d4T y un inhibidor de proteasa, y dos en el brazo del estudio AIDS Clinical Trials Group (ACTG 5025) en el que se usó ddI, d4T y hydroxyurea (más un inhibidor de proteasa).

La pancreatitis, que es una inflamación dolorosa del páncreas, ha sido asociada desde hace tiempo con el uso del ddI. Muchos casos, algunos fatales, fueron reportados en los comienzos del programa de acceso expandido de ddI hace nueve años. Algunos casos de pancreatitis han sido reportados en personas que usan cualquiera de los medicamentos nucleósidos análogos, pero la incidencia más alta está asociada con el ddI.

Las dos muertes en los estudios del ddI, d4T y un inhibidor de proteasa, ocurrieron en personas con buena salud, recuentos altos de células CD4+ (por encima de 600) y cargas virales por debajo del límite de detección (<200 copias del ARN VIH).

En el estudio ACTG, no estuvo claro si la hydroxyurea o los otros medicamentos fueron los responsables de la pancreatitis. Sin embargo, los investigadores señalaron que el grupo que recibía al hydroxyurea experimentó una mayor frecuencia de efectos secundarios en comparación a los demás grupos del estudio. Esto puede deberse a que recibieron dosis más altas de las normales de hydroxyurea y/o a que estaban recibiendo un mayor número de medicamentos en sus regímenes (cuatro en vez de tres) que los de los otros grupos.

Bristol-Myers Squibb reportó que tres de las cuatro personas del grupo que falleció tenían riesgos adicionales de desarrollar pancreatitis.

La FDA también ha dicho que sistema denominado MedWatch (el cual recolecta informes sobre los efectos secundarios de los medicamentos) ha recibido informes adicionales sobre pancreatitis en personas que utilizan ddI y ddC, y en los dos casos, sin estar acompañado de hydroxyurea.

Esta información sirve de recordatorio de que este efecto secundario potencialmente fatal sigue siendo una preocupación seria con respecto al uso del ddI, o del ddI + d4T. Todavía no se tiene claro el papel que juega la hydroxyurea, excepto que una de sus acciones es la de aumentar notablemente la potencia del ddI. Esta podría ser la causa de la pancreatitis en el estudio ACTG.

Cualquier persona que esté experimentando un dolor fuerte a nivel de la mitad del pecho, en el centro o ligeramente hacia la derecha, mientras que esté tomando estos medicamentos debe inmediatamente avisar a su médico sobre este problema. Aunque estos informes no son concluyentes sobre si la gente debería evitar el uso del ddI o el ddI + d4T, si ameritan que se tenga precaución adicional en vigilar e informar cualquier efecto secundario cuando se estén tomando estos medicamentos.

Índice Nueva advertencia sobre el uso de ddI y d4T en mujeres embarazadas
Recientemente se emitió un aviso advirtiendo a las mujeres embarazadas sobre el uso de ddI (Videx) en combinación con d4T (Zerit), debido al mayor riesgo de acidosis láctica. Esta afección, que tiene el potencial de poner en peligro la vida, surge cuando las células del organismo pierden la capacidad de convertir los alimentos en energía utilizable. Como consecuencia de ello, se produce una acumulación excesiva del ácido que puede dañar diversos órganos corporales (principalmente, el hígado). La nueva recomendación sugiere que las mujeres embarazadas deben tomar esta combinación únicamente cuando sus beneficios puedan compensar los riesgos que entraña, y que sean vigiladas con atención para detectar si presentan acidosis láctica o daños hepáticos.

La acidosis láctica es un efecto secundario reconocido hace poco que parece estar relacionado con el uso de medicamentos análogos de los nucleósidos (AZT, ddI, d4T, 3TC y abacavir). Varios estudios recientes sugieren que las personas que toman ddI y d4T podrían ser más propensas a desarrollar este efecto secundario. En las primeras etapas de la acidosis láctica, las personas pueden experimentar falta de aliento, náusea, vómito y dolor abdominal. Si usted tiene alguno de estos síntomas, comuníquese con su médico lo antes posible. Para obtener más información sobre la acidosis láctica, llame a la línea de ayuda de Project Inform y solicite la publicación Toxicidad mitocondrial y acidosis láctica.

Aprobadas nuevas formulaciones para el ddI
Después de numerosos intentos fallidos para desarrollar una nueva formulación para el ddI (Videx), el laboratorio Bristol-Myers Squibb finalmente ha obtenido de la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobación para una nueva versión del medicamento. Las ventajas de la nueva formulación son:

Se puede tomar una vez al día.
Se puede tomar simultáneamente con inhibidores de proteasa y con otros medicamentos comúnmente usados, incluyendo el indinavir (Crixivan), el dapsone, el ciprofloxacin (Cipro) y el ketoconazole (Nizoral).
Se puede tragar, en lugar de masticar o de mezclar con agua.
A diferencia de la versión antigua, la nueva fórmula no contiene ningún regulador de manera que se deberían reducir las posibilidades de que se presente diarrea entre los efectos secundarios. Sin embargo, los estudios que han usado la nueva fórmula no indican una reducción en la diarrea al compararse con la versión antigua; es probable que esto se deba al hecho de que todos los participantes en el estudio tomaron también nelfinavir, un inhibidor de proteasa que comúnmente causa diarrea. La nueva fórmula también tiene que tomarse con el estómago vacío, al menos treinta minutos antes de comer o bien dos horas después de comer.