El sistema inmunológico es muy complejo y los investigadores todavía no conocen todos los aspectos de su interacción con el VIH y las infecciones oportunistas. El objetivo general de la terapia antiviral es disminuir o detener este proceso y, por lo tanto, disminuir o detener el desarrollo de la enfermedad del VIH y la destrucción del sistema inmunológico. Aunque se han propuesto y probado otras estrategias para combatir esta infección, hasta ahora solamente la terapia antiviral ha demostrado disminuir el desarrollo de la enfermedad y extender la vida. Una forma acertada de entender y tomar decisiones sobre las terapias antiretrovirales debe tener en cuenta los beneficios, riesgos y limitaciones de los tratamientos existentes, al igual que las posibilidades de mejoría que ofrecen la combinación de terapias y nuevos medicamentos.

El Objetivo de la Terapia Antiviral.
Cuando se descubrió que el VIH era la causa del SIDA, detener o disminuir la reproducción del virus se convirtió en uno de los principales objetivos científicos. Se ha alcanzado un progreso significativo a pesar de la incertidumbre que todavía existe sobre cuándo empezar, cambiar o combinar terapias antiretrovirales. También existe la creencia de que los medicamentos no sirven de nada debido a su incapacidad de permanecer efectivos durante prolongados periodos de tiempo.

Para tomar decisiones acertadas sobre el uso de las terapias antivirales se necesita entender los beneficios y los riesgos de los tratamientos, tener una buena comunicación con un médico experto en el tema y utilizar acertadamente las diferentes pruebas de laboratorio. Durante los años más recientes, la llegada de nuevos medicamentos y la combinación de terapias ha permitido por primera vez, desarrollar estrategias del manejo antiviral del VIH a largo plazo. Los objetivos de la terapia antiretroviral deberían ser:

Extender y mejorar la calidad de vida a largo plazo;
Contener el virus a los limites inferiores de detección de las pruebas disponibles en este momento (ARN VIH), o tan bajo como sea posible, por el mayor tiempo posible;
Optimizar y ampliar la efectividad de las terapias disponibles;
Disminuir la toxicidad de los medicamentos y controlar los efectos secundarios y la interacción entre los medicamentos.

¿Por qué utilizar Terapias Antivirales?
Las razones por las cuales se deben utilizar las Terapias Antivirales son bastante claras, a pesar de las dudas y frustraciones ocasionadas por la incapacidad de algunas tratamientos de un sólo medicamento en producir beneficios a largo plazo.

Cuando una persona ha sido infectada por primera vez con el VIH se desarrollan elevados niveles del virus, los cuales normalmente vienen acompañados de síntomas y una disminución de las células CD4+. El sistema inmunológico, sin la ayuda de terapias antivirales, logra contener de una manera impresionante el virus, aunque no por completo.

En la mayoría de los casos, los recuentos de células CD4+ vuelven parcialmente a sus niveles normales y, por lo general las personas recuperan un buen estado de salud clínica por muchos años. Nuevos estudios han demostrado que, aún durante ese periodo de aparente estado de buena salud, el organismo está permanentemente librando una agresiva batalla entre el VIH. Además al funcionamiento errático del sistema inmunológico ocasionado por el VIH, con el tiempo este es consumido por la constante y rápida actividad del virus.

Con base en lo anterior, tiene mucho sentido tratar de disminuir o detener al máximo y por el mayor tiempo posible la reproducción del VIH. Un número importante de medicamentos han demostrado disminuir considerablemente los niveles del virus encontrados en la sangre (Carga Viral), y los mismos, casi siempre logran incrementar los recuentos de células CD4+ (indicador común de la salud inmunológica) lo que nos indica algún grado de respuesta del sistema inmunológico. De otra parte, los medicamentos antiretrovirales que no reducen la Carga Viral, generalmente también fallan en mejorar las mediciones de la salud inmunológica, tales como los recuentos de CD4+.

Existe una clara relación entre los altos niveles de VIH en la sangre (Carga Viral) y los niveles más avanzados de la enfermedad e incremento del riesgo de desarrollo de la misma. Como regla general, la enfermedad se desarrolla más rápidamente en la medida que se producen más virus en el organismo. También, en la medida que se producen menos virus, existe menos oportunidad de "mutación" del virus, lo que lo vuelve más peligroso. Diferentes estudios han demostrado que cuando la carga viral se reduce y se logran incrementar los recuentos de CD4+ por 24 semanas o más, se está logrando demorar el desarrollo de la enfermedad y la muerte.

El reto para los fabricantes de medicamentos antiretrovirales es desarrollar drogas que generen reducciones en la carga viral a largo plazo, tanto en la sangre como en los tejidos del organismo donde se acumula el virus. Sin embargo, las terapias no deben tener altos niveles de toxicidad ni afectar la calidad de vida de las personas. Muchos investigadores están de acuerdo en que, a menos que se logre controlar la reproducción del virus, cualquier otro esfuerzo por reconstruir la salud inmunológica fallará.

Aunque las terapias antiretrovirales deterioran la capacidad de reproducción del VIH, estas no son una cura, pues ninguna de ellas ha mostrado erradicar el virus del organismo. Con el tiempo, el virus se transforma y cambia a tal punto que ya no lo afectan los medicamentos. Este proceso denominado "resistencia viral" es bastante probable que se presente con casi todos los medicamentos antiretrovirales. Muchos investigadores temen que nunca será posible erradicar el virus del organismo sin importar que tan buenos sean los medicamentos o que tan pronto se inicie el tratamiento. De otra parte, también es claro que al contener el virus se gana mayor tiempo de vida y al tomar una terapia efectiva se puede llevar una vida normal, a pesar de la infección del VIH.

¿Cuándo debería empezar el tratamiento?
Existe mucha polémica sobre cuándo se debería iniciar una terapia, qué medicamentos tomar y en qué combinaciones. ¿Se debería iniciar inmediatamente después de conocer que se está infectado, o se debería "reservar" hasta que se presenten cambios en los indicadores inmunológicos o virales, o hasta que se desarrollen síntomas del VIH?. Estas y otras preguntas se deben tener en cuenta cuando se vaya a decidir cuándo y qué combinaciones utilizar. Al decidir cuándo comenzar, cambiar o modificar regímenes antivirales, existen tres factores médicos o biológicos a tener en cuenta:

Qué está pasando con los niveles del virus (ARN VIH);
Qué está pasando con los indicadores del sistema inmunológico (especialmente los recuentos de células CD4+);
Qué está pasando clínicamente (i.e. síntomas de la enfermedad del VIH o condiciones de salud repetitivas a pesar de los tratamientos).
Pero utilizar los tratamientos no es solamente un resultado de factores médicos o biológicos; también se deben considerar muchos otros, incluyendo:

El deseo y preparación de una persona de comprometerse con un tratamiento prolongado y constante;
El efecto que la terapia tiene en la calidad de vida;
Cuánto puede durar la efectividad de una terapia y si habrá o no nuevos o mejores medicamentos cuando los actuales fallen;
El riesgo relativo de una persona de desarrollar la enfermedad en el corto, medio y largo plazo.
No existe una respuesta absoluta a la pregunta de cuándo iniciar un tratamiento antiviral. Algunos investigadores creen que cualquier persona que esté infectada con el VIH, sin importar su carga viral, su recuento de células CD4+ o los síntomas, debería iniciar tratamiento. Algunos piensan que se debería iniciar el tratamiento cuando el recuento de células CD4+ sea inferior a 500, o que la carga viral exceda 10.000 a 20.000 copias del virus.

Otros opinan que solamente las personas con síntomas de la enfermedad deberían considerar las terapias contra el VIH. Un punto de acuerdo entre la mayoría de los investigadores y médicos, es que la decisión de iniciar un tratamiento debe estar guiada por los resultados de los exámenes clínicos, las mediciones de la carga viral (niveles de ARN VIH) y los recuentos de CD4+.

La creciente información indica que las nuevas pruebas de carga viral (o pruebas de ARN VIH) y los recuentos de células CD4+, en conjunto, son la herramienta más acertada para controlar el riesgo de desarrollo del VIH. Las pruebas más comunes de carga viral son la PCR de Roche (reacción de polimerasa en cadena, también conocida como el Amplicor HIV Monitor Test), la bDNA de Chiron (prueba ramificada del ADN, también conocido como el Quantiplex) y la NASBA de Organon Teknika (secuencia basada en la amplificación del ácido nucleico). Es importante utilizar el mismo laboratorio y el mismo tipo de prueba cada vez que se hagan los exámenes, pues los resultados obtenidos con la PCR son siempre más altos que los arrojados por la prueba bDNA.

Para mas información sobre los exámenes de carga viral comuníquese con la Hotline de Project Inform y solicite la Hoja de Diagnósticos.

Recientemente, el Departamento de Salud y de Servicios Humanos de los Estados Unidos anunció un conjunto de Recomendaciones para el Uso de Agentes Antiretrovirales para el Tratamiento de Adultos y Adolescentes infectados con el VIH. Esas Recomendaciones están resumidas en la Tabla 1. En conclusión, se recomienda que todas las personas que están infectadas con el VIH deberían ser tratadas.

La única excepción general es para aquellas personas que tienen una combinación de altos recuentos de CD4+ (superiores a 500) y una carga viral baja (inferiores a 20.000 copias del virus). Para este segmento de la población, las Recomendaciones Federales aconsejan mantener a la persona bajo "observación" con pruebas de diagnóstico. Sin embargo, las Recomendaciones aceptan que ésta es sólo una de las estrategias y que algunos médicos pueden, inclusive, iniciar tratamiento a este segmento de la población.

Las nuevas Recomendaciones Federales no cuestionan de hacerse exámenes de sangre. En cambio, describen todas las recomendaciones de los investigadores, pero resaltando que tanto los pacientes como los médicos deben tomar muchos otros factores en consideración, tales como la disposición de la persona para iniciar el tratamiento y sus preocupaciones por la toxicidad a largo plazo, al igual que la resistencia a los medicamentos.
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Tabla 1: Recomendaciones según el estado de la enfermedad.
Estado avanzado de la enfermedad. Todas las personas con el SIDA deberían ser tratadas. Cuando se comienzan tratamientos contra las infecciones oportunistas al mismo tiempo que la terapia antiviral, se debe prestar especial atención en evitar la interacción entre medicamentos. Cuando un paciente experimenta una infección oportunista, normalmente él o ella no debería abandonar la terapia antiviral.
Con síntomas, sin importar los recuentos de CD4+. Todos deberían ser tratados, después de haber considerado todas las variables que afectan las alternativas de tratamiento.
Sin síntomas, con recuentos de CD4+ superiores a 500. Existen dos estrategias de tratamiento en personas sin síntomas, que aún no están comprobadas: la agresiva y la conservadora. Para personas con recuentos de CD4+ superiores a 500 y baja carga viral, no existe información disponible que permita determinar qué estrategia ofrece una vida más prolongada. Un tratamiento temprano y agresivo puede conducir a una vida más larga, aunque también puede agotar el uso del limitado número de medicamentos al desencadenar resistencia a los mismos más pronto de lo necesario. Adicionalmente a los principios y preferencias de los pacientes, las Recomendaciones piden a los médicos tener en cuenta el riesgo relativo que enfrentan las personas de desarrollar la enfermedad con base en la carga viral.
Sin síntomas, con recuentos de CD4+ inferiores a 500. Todos deberían ser tratados, después de haber considerado todas las variables que afectan las alternativas de tratamiento.
Infección aguda (muy temprana, típicamente durante los primeros meses después de ser infectado). Si se sospecha de la infección, hacerse la prueba de carga viral. Muchos expertos, aunque no todos, recomiendan iniciar el tratamiento si los resultados son positivos, así sea con niveles bajos; muchos creen que esto puede cambiar por completo el curso de la enfermedad del VIH. Sin embargo, la persona debe ser consiente de todos los riesgos y beneficios potenciales de los tratamientos tempranos; sus efectos reales a largo plazo son desconocidos porque los estudios todavía no se han completado. Algunos expertos recomiendan iniciar tratamiento en todas aquellas personas que hayan sido infectadas durante los últimos 6 meses. Igualmente, se recomienda tratamiento inmediato para aquellas personas que crean haberse expuesto accidentalmente al virus en el ámbito médico y clínico.

¿Golpear fuerte y temprano?
Algunos investigadores están recomendando utilizar la estrategia de "golpear fuerte, golpear temprano" en aquellas personas que están o acaban de pasar por el estado de infección aguda - sensación similar a la de una gripe, que usualmente se da más o menos un mes después de haberse infectado con el VIH. Siempre se ofrece tratamiento inmediato a aquellas personas que han estado recientemente expuestas al VIH tales como enfermeros que se clavan accidentalmente agujas infectadas.

Con mayor frecuencia los investigadores muestran interés en probar tres - o cuatro - combinaciones de medicamentos (incluyendo inhibidores de proteasa) en este tipo de personas. La esperanza de un tratamiento agresivo es detener del todo la enfermedad o, como mínimo, disminuir el daño potencial al largo plazo reduciendo la carga viral.

La falta de información hace incierto si la filosofía de "golpear fuerte, golpear temprano" es apropiada para todo el mundo. Algunas preguntas relacionadas con esta estrategia son:

¿Deberían todas las personas infectadas con el VIH, sin importar su recuento de CD4+ o carga viral, ser tratadas con las combinaciones de los medicamentos más potentes? Algunos científicos consideran que sí es apropiado o que, al menos, requiere de más estudio. Otros temen que inclusive los medicamentos mas potentes no funcionarán indefinidamente, y que utilizarlos muy temprano en personas relativamente sanas o con cargas virales bajas, puede agotar las mejores armas contra la enfermedad antes de que sea realmente necesario.
En algunas personas, será suficiente una combinación de 2 medicamentos como el AZT + 3TC para mantener una carga viral baja? En este caso, agregar una inhibidor de proteasa podría ayudar? Mientras que en un porcentaje pequeño de los casos esta estrategia puede alcanzar el objetivo de disminuir la carga viral al nivel límite de detección, de todas maneras no es la mejor forma de utilizar las opciones disponibles en la actualidad. Por ejemplo, utilizar así el 3TC ocasionará un rápido desarrollo de resistencia a ese medicamento.
¿Las personas con cargas virales bajas, inferiores a 5.000 copias de ARN VIH, necesitan de tratamiento? Si la carga viral rige el desarrollo de la enfermedad, por qué utilizar los tratamientos cuando la carga viral ya es de por sí baja?. Utilizar la terapia, no va a exponer simplemente al paciente al riesgo de toxicidad y a la oportunidad de desarrollar resistencia viral sin ofrecer ningún beneficio clínico tangible? O por el contrario, utilizar una poderosa combinación en una etapa temprana, haría posible contener la enfermedad por el mayor tiempo o inclusive permanentemente?. Esta pregunta todavía está sin respuesta.
Hay muchas opciones pero muy poca información documentada. Muchos datos nos indican que la mayor parte de las personas infectadas con el VIH viven más tiempo cuando están en tratamiento, aunque no exista certeza de cuando empezarlo. Sin embargo, otras fuentes de información nos muestran que un pequeño grupo de personas infectadas con el VIH (menos del 5%) sobreviven muy bien por largos periodos (más de 15 años) sin tomar ningún medicamento. Algunos investigadores argumentan que intervenir con una terapia, teóricamente, podría alterar ese equilibrio en este grupo de personas. Pero también puede ser igualmente válido probar la terapia en este grupo de personas para ver si con un poco de ayuda, el organismo es capaz de deshacerse permanentemente de los riesgos de síntomas de la enfermedad. Por ahora, las dos estrategias son igualmente válidas y necesitan ser investigadas.

No todo el mundo tiene acceso a las mismas opciones de tratamiento y cada persona responde distinto a los diferentes medicamentos. Las opciones incluyen medicamentos aprobados y sus combinaciones, medicamentos experimentales a los cuales se puede acceder a través de pruebas clínicas o de programas extendidos de acceso y medicamentos no aprobados. A pesar de que todos los estudios que han comparado combinaciones de dos contra tres medicamentos han concluido que a la mayoría de las personas le va mucho mejor con la combinación triple, no todo el mundo tiene acceso a los tres medicamentos. Inclusive hay otras personas que no toleran la terapia triple o que no pueden encontrar tres medicamentos que no hayan consumido antes.

Podemos decir con certeza que resulta de vital importancia la forma como se utilizan estos medicamentos. Para desarrollar una estrategia de tratamiento efectiva se necesita tener en cuenta lo que se conoce de los estudios clínicos y lo que sabemos sobre como el virus del VIH ocasiona la destrucción del sistema inmunológico (patogénesis) combinándolo con la opinión de los expertos. Varios factores deben ser considerados:

Es más importante el uso a largo plazo de las terapias que los beneficios a corto plazo. Es posible agotar y desperdiciar el potencial de beneficios de un medicamento a largo plazo por conseguir resultados a corto plazo.
Las personas que están siendo tratadas por primera vez cuentan con la mayor cantidad de alternativas y por lo general responden mejor a las terapias. Es de suma importancia pensar al largo plazo cuando se estén eligiendo las opciones. Una estrategia debería proporcionar beneficios a largo plazo pero manteniendo otras opciones en reserva que puedan ser utilizadas en el futuro. Un ejemplo de una estrategia ineficaz sería empezar un tratamiento utilizando un sólo medicamento o modestas combinaciones que reduzcan pero no contengan completamente la reproducción del virus. Esta estrategia solamente lograría un poco más que desperdiciar los medicamentos suministrados al utilizarlos de una manera que conduciría a un rápido desarrollo de resistencia viral.
El objetivo de una terapia contra el VIH debería ser el de reducir la carga viral al nivel más bajo posible, preferiblemente por debajo de los niveles de detección de las pruebas disponibles actualmente. Los medicamentos o combinaciones que ofrecen un mayor, más largo y permanente efecto en reducir la carga viral e incrementar los recuentos de células CD4+ son más susceptibles de producir beneficios clínicos y de supervivencia a largo plazo. Las personas con niveles de ARN VIH, por debajo del limite de detección tienen un nivel de respuesta más largo y efectivo que aquellas con carga viral que se puede detectar. Cuando un tratamiento no logra reducir la carga viral por debajo de los limites de detección, generalmente quiere decir que el mismo fracasará durante los siguientes meses. Hoy en día, la mayor parte de las pruebas de carga viral alcanzan a medir acertadamente hasta 400 o 500 copias del virus. Cualquier cifra inferior a esta se considera "no detectable". Sin embargo, nuevas pruebas (todavía no disponibles ampliamente) harán posible medir niveles tan bajos como 20 copias del virus. Ya existen algunos estudios donde se indica que las personas con cargas virales "no detectables" con estas nuevas pruebas, obtendrán efectos más prolongados que aquellas que llegan al nivel de no detección con los antiguos exámenes. Tomará mucho más tiempo reducir la carga viral a niveles inferiores al límite de detección con estas nuevas pruebas.
La pregunta sobre si todo el mundo debería empezar tratamiento inmediatamente todavía no ha sido respondida. Teóricamente, entre más pronto se reduzca o detenga la reproducción del virus, es mejor. Pero este objetivo debe ser sopesado contra los posibles efectos secundarios de la terapia y contra la interferencia del tratamiento en la calidad de vida al largo plazo y el riesgo de utilizar y agotar opciones prematuramente. También tiene un impacto la puntualidad con que las personas se toman los medicamentos. (Ver más abajo "Asuntos sobre la Calidad de Vida" ). Ambas estrategias, la muy "agresiva" o la "menos agresiva" dependen de la elección de cada individuo. Hasta ahora, ninguna ha demostrado ser la correcta para todos los casos.
El tratamiento de la tuberculosis nos ha dado algunas lecciones sobre la importancia de cambiar o adicionar dos nuevos tratamientos al mismo tiempo. Esto ayuda a combatir la resistencia viral hacia los medicamentos. Solamente agregando un inhibidor de proteasa a un régimen de tratamiento que no está reduciendo el ARN VIH a niveles inferiores al limite de detección, es improbable que produzca los impresionantes resultados que se ven en los estudios clínicos. Los mejores resultados en los estudios clínicos siempre se han dado cuando dos o mas medicamentos nuevos se inician al mismo tiempo. En algunos casos, es posible alcanzar el grado necesario de reducción viral solamente cambiando un medicamento cuando la carga viral es baja (por debajo de 5.000 copias de ARN VIH), sin embargo, en otros casos, se han presentado resultados menos estables que cambiando dos drogas simultáneamente.
El uso de tratamientos que son efectivos solo parcialmente acelera el desarrollo de la resistencia viral. Si un tratamiento reduce la carga viral pero aún permite actividad viral a niveles de detección, implica que el virus está presente y es capaz de transformarse y desarrollar resistencia al tratamiento. Cuando una combinación de 3 medicamentos no es capaz de contener la actividad viral a niveles de no detección, muchos investigadores creen que es acertado, bien sea cambiar dos de los medicamentos o agregar un cuarto. Tiene lógica intentar suprimir la reproducción viral, si esto se puede lograr con una calidad de vida razonable. Cuando este objetivo no se pueda lograr, la gente debe darse cuenta que de todas maneras se pueden seguir beneficiando de los tratamientos, ya que se presentarán nuevas soluciones a largo plazo en la medida que se disponga de otros medicamentos.
Es fundamental utilizar los medicamentos exactamente a como se han recetado. Utilizar una dosis equivocada, disminuir las dosis por debajo de los niveles previstos, o modificar los horarios programados para tomarla puede incrementar el riesgo de desarrollar resistencia viral. Si se presenta intolerancia o efectos secundarios es preferible, en algunos casos, tratar los efectos secundarios que cambiar el tratamiento. Si no es posible manejar los efectos secundarios es mejor detener el tratamiento que reducir la dosis. Esto va en contra de la práctica clínica común mediante la cual los médicos rutinariamente bajan las dosis de los Inhibidores de Nucleósidos Análogos de Transcriptasa Reversa o NARTIs (i.e. AZT, ddI, ddC, d4T y 3TC) con el fin de controlar los efectos secundarios. La manera más rápida para desarrollar resistencia en los medicamentos antivirales es utilizarlos inadecuadamente o con dosis inconstantes.
Si necesita tomarse unas "vacaciones del tratamiento", lo mejor es dejar de tomar todos los medicamentos antivirales a la vez en cambio de parar un sólo medicamento. Existen diferentes razones por las cuales algunas personas necesitan dejar de tomar sus medicamentos, entre la cuales están los efectos secundarios, la interacción de los medicamentos, el embarazo o que simplemente se haya agotado la dosis. No existen estudios que indiquen cuantos días, semanas o meses de "vacaciones" se necesitan para que los medicamentos antivirales puedan desarrollar resistencia viral. Sin embargo, si es necesario que una persona deje de tomar sus medicamentos, por la razón que sea, lo mejor es que los deje todos de una sola vez. En la presencia de un régimen antiviral parcialmente eficaz, el virus es capaz de reproducirse, transformarse y desarrollar resistencia a los otros medicamentos. De otra parte, si los medicamentos se dejan de tomar simultáneamente, no existe presión selectiva al virus para que se transforme.

¿Qué Terapia debería utilizar yo?

Idealmente, la mejor combinación de medicamentos es la que tenga un mayor éxito en reducir la carga viral por debajo del límite de detección durante el mayor tiempo posible, a la vez que se preserva la calidad de vida. En la vida real, lo que es mejor para el individuo a veces funciona de una forma ligeramente distinta a lo que es mejor en las pruebas de laboratorio.

Algunos medicamentos y combinaciones son claramente más potentes que otros. En algunos casos, las diferencias entre las distintas combinaciones no están claramente definidas, sobre todo debido a que no se han llevado a cabo estudios comparativos. Los fabricantes de los medicamentos evitan realizar estudios que establezcan comparaciones directas. Aunque esto puede ser provechoso para ellos, a menudo deja a los pacientes en la oscuridad. No obstante, hay disponible una cantidad razonable de información que nos permite concluir que ciertos medicamentos poseen una "gran actividad" antiviral mientras que otros son menos activos.

En general, las terapias de combinación más efectivas son las que contienen al menos dos medicamentos de gran actividad antiviral, usualmente agregados a un tercero de menor o similar potencia, pero que funciona de forma diferente. Al seleccionar un régimen de terapia dentro del ámbito de las combinaciones con un buen nivel de potencia, otros factores son determinantes.

Cuadro: Recomendaciones Federales sobre la Terapia de Combinación Escoja un medicamento de la columna A (Inhihidores de proteasa de alta potencia) y una combinación de la columna B (NAITR) Columna A Columna B
Indinavir
Ritonavir
Nelfinavir AZT + ddI
d4T + ddI
AZT + ddC
AZT + 3TC
D4T + 3TC

Combinaciones Alternativas
Las siguientes combinaciones son recomendadas como regímenes de combinación alternativos:
Nevirapine + 2 NAITR (una de las combinaciones de la columna B)
Saquinavir + 2 NAITR (una de las combinaciones de la columna B)
Por lo general no se recomienda : 2 NAITR (Columna 2 arriba)
No se recomiendan las siguientes combinaciones:

d4T + AZT
ddC + ddI
ddC + d4T
ddC + 3TC

Asuntos relacionados con la calidad de vida. El nivel de tolerancia puede ser algo tan importante como la potencia de una droga. Si usted no puede tomar un medicamento en forma consistente, tal y como le es recetado, entonces su potencialidad deja de tener importancia. Si el medicamento no es tomado puntualmente como prescrito, esto contribuirá a que el VIH se transforme y se vuelva resistente a la acción antiviral del mismo. Al escoger una combinación, tenga en cuenta el número de pastillas que debe tomar (antiretrovirales, medicinas contra las enfermedades oportunistas y todas las demás), cuándo deben ser tomados, si se pueden tomar con otros medicamentos y si se pueden ingerir con las comidas.
Es mucho más fácil combinar medicamentos que requieran condiciones similares de uso (con comida, sin comida, etc.), de lo contrario, la vida de uno sería controlada por el horario de los medicamentos. También es mejor evitar mezclar medicamentos con efectos secundarios similares, aunque a veces esto resulta imposible. Es de gran importancia enterarse sobre una posible interacción entre los medicamentos antes de hacer cualquier mezcla. Project Inform posee un documento sobre cada uno de los antivirales, así como un documento extenso sobre la interacción entre los medicamentos.

La calidad de vida mejorará si la terapia de combinación logra restaurar el sistema inmunológico, de tal forma que sea posible eliminar la necesidad de tomar medicinas preventivas, tales como el TMP/SMX (Bactrim o Septra) para la PCP, etc. Un número limitado de experimentos clínicos sugieren que algunas de las personas que tienen una buena respuesta a los antiretrovirales pueden suspender en forma segura algunas de las terapias preventivas que venían tomando, aunque la mayoría todavía no lo puede hacer. Por ahora no hay forma de predecir quién tendrá éxito o no. Por consiguiente, suspender las terapias preventivas puede ser una lotería y no vale la pena arriesgarse.

Terapia por Objetivos

El objetivo de varios de los medicamentos antivirales actuales es bloquear alguna de las etapas de reproducción del VIH, aunque hasta ahora ninguno ha demostrado tener un desempeño perfecto en la eliminación de dicha actividad viral. Los investigadores opinan que la estrategia de tratamiento más efectiva es una terapia con una combinación de medicamentos cuyo objetivo sea el bloqueo de una o más etapas del ciclo reproductivo del virus. De esta manera, así no se logre bloquear por completo una de las etapas, el tratamiento todavía puede funcionar bloqueando otro paso del ciclo.

Seguramente, algún día se demostrará que las terapias más efectivas son las que logren bloquear varias etapas simultáneamente. Por ahora, los antivirales disponibles están en capacidad de interferir dos de las etapas del ciclo vital del virus (la transcripción reversa y la reducción de proteasa), existiendo dos formas distintas de suspender la transcripción reversa.

Inhibidores de Transcriptasa Reversa

La primera clasificación general de los medicamentos antivirales es la de los inhibidores de transcriptasa reversa los cuales interfieren la habilidad del VIH de combinar su material genético con el de la célula que infecta. Por ahora, existen dos tipos diferentes de medicamentos con capacidad de hacer esto, aunque cada uno obra de manera un poco distinta.

La modalidad más común es la de los medicamentos denominados Inhibidores de Nucleósidos Análogos de Transcriptasa Reversa (NAITR). Entre éstos se encuentran el AZT (zidovudine y Retrovir), el ddI (didanosine y Videx), el ddC (Zalcitabine y Hivid), el d4T (stavudine y Zerit) y el 3TC (lamivudine y Epivir), en su totalidad aprobados por la FDA de los Estados Unidos. Estos medicamentos fueron los primeros en ser ensayados como terapia contra el VIH, ya que eran mejor entendidos y mejor probados que cualquier otra estrategia antiviral.

Además, al menos tres de los nucleótidos análogos - el AZT, el 3TC y el d4T - son efectivos en cruzar la barrera sangre-cerebro y por lo tanto útiles en el manejo de la demencia propia del SIDA. Para una información más específica (en inglés) sobre estos medicamentos llame a la Nacional HIV/AIDS Treatment Hotline de Project Inform. Otros NAITR que están en este momento en desarrollo son el 1592U89 y el MKC-442.

Una segunda modalidad es la categoría denominada Inhibidores No Nucleósidos de Transcriptasa Reversa (NNITR). Estos funcionan en la misma etapa de la reproducción viral que los NAITR, aunque utilizan un mecanismo diferente. Los NNITR son también por lo general efectivos en cruzar la barrera sangre-cerebro para controlar la demencia. Entre los NNIRT se encuentran el Nevirapine (Viramune) y el Delavirdine (Rescriptor), los cuales están aprobados por la FDA. En este momento se están desarrollando un nuevo grupo de estos medicamentos, entre los que se encuentran el loviride, el DMP 266 y el HBY097. Para más información (en inglés) sobre los NNITR llame a nuestra Hotline.

Una tercera modalidad denominada Inhibidores de Nucleótidos Análogos de Transcriptasa Reversa está en la actualidad siendo ensayada en pruebas clínicas.

Inhibidores de Proteasa

La segunda clasificación general de medicamentos antivirales es denominada Inhibidores de Proteasa. Estas drogas operan en una etapa posterior del ciclo vital del virus, una vez que éste ha logrado infectar la célula e intenta hacer nuevas copias de sí mismo. En la actualidad, ninguno de los inhibidores de proteasa son efectivos para cruzar la barrera sangre-cerebro, aunque se espera que los nuevos medicamentos de este tipo lo hagan. Entre los inhibidores de proteasa aprobados se encuentran el Saquinavir (Invirase), Ritonavir (Norvir), Indinavir (Crixivan) y Nelfinavir(Viracept). Otros inhibidores de proteasa que están en etapa de desarrollo son el 141W94 (VX 478), el DMP-450, el PNU-140690, el BMS-234475 y el ABT-378.

También se están probando en este momento otros inhibidores que intentarán bloquear la reproducción del VIH durante otras etapas del ciclo.

Objetivos Celulares

A diferencia de todos los demás medicamentos antivirales que tienen como objetivo atacar al virus mismo, esta clase de compuestos inhiben factores dentro de las células que son necesarios para la reproducción del virus. Al atacar ciertos objetivos celulares en vez del virus mismo, surge la esperanza de retardar o evitar la resistencia viral puesto que los objetivos celulares no mutan tan rápidamente como lo hace el virus. Por lo general, estos medicamentos funcionan suprimiendo compuestos dentro de las células que el virus necesita para reproducirse. En el entorno del laboratorio, esto requiere sólo una reducción en el nivel de estos compuestos lo suficientemente pequeña como para no afectar el propio ciclo reproductivo de la célula. La más investigada de esta clase de medicamentos es la denominada Hidroxiurea (HU).

Consideraciones sobre los Nucleósidos Análogos

Los cinco nucleósidos análogos disponibles en este momento tienen diferentes efectos secundarios y distintos niveles de actividad cuando se utilizan en combinación.

La resistencia al 3TC ocurre casi en todas las personas que lo utilizan durante dos meses o más, cuando el medicamento es utilizado sólo o en una combinación de dos drogas. Cuando se utiliza en una combinación de tres medicamentos, en la que típicamente se incluye un inhibidor de proteasa, el tratamiento por lo general disminuye la carga viral por debajo del límite de detección. Esto parece suspender el desarrollo de resistencia al 3TC, lo que a su vez permite que el medicamento pueda hacer una contribución de mayor magnitud y duración a la terapia. Sin embargo, una vez que aparece la resistencia, el 3TC pierde su habilidad para producir en forma directa grandes reducciones de la carga viral.

En consecuencia, la mayoría de los investigadores así como las Recomendaciones Federales no aconsejan las combinaciones de dos medicamentos, como AZT + 3TC o d4T + 3TC como terapias de primera línea. En cambio, éstos hacen contribuciones excelentes y duraderas cuando se emplean como parte de una combinación de un régimen de tres drogas. En pocas palabras, el 3TC tiene mucho que ofrecer, pero sólo si se utiliza adecuadamente.

Los mejores resultados de la combinación de AZT + 3TC + inhibidor de proteasa (o cualquier otra combinación de tres) parecen darse en las personas que inician los tres medicamentos por primera vez o para las personas que al menos toman dos de ellos cuando comienzan a utilizar el inhibidor de proteasa.

Un estudio reciente sobre la combinación de AZT + d4T en personas que habían estado bajo tratamientos prolongados de AZT, demostró que la combinación les iba peor que aquellas que recibían la de AZT + ddI, d4T sólo o ddI sólo. Un segundo estudio también probó la combinación de AZT + d4T en personas que no habían tomado antiretrovirales anteriormente, concluyendo que los resultados no fueron muy diferentes de los que tomaron otros antiretrovirales. Así pues, se debe considerar seriamente el uso de otras combinaciones antes de intentar ésta en particular.

Otros NAITR como el ddI, el d4T y el ddC, tiene el potencial de crear efectos secundarios similares, y por lo tanto, muchos investigadores piensan que es mejor no combinarlos ya que podría aumentarse el riesgo de promover los efectos secundarios comunes a los dos medicamentos. Por consiguiente, una buena regla general es la de tratar de mezclar medicamentos con efectos secundarios diferentes en vez de aquellos que tienen efectos secundarios en común.

Como con cualquier otro tipo de medicamentos, la combinación más efectiva deberá incluir aquellos que no generen resistencias cruzadas, es decir, que la resistencia a uno no lleve a la resistencia al otro. Entre los NAITR, el AZT y el d4T tienen algunos patrones diferentes de resistencia que el ddI, el ddC, y el 3TC, mientras que el ddI, el ddC, y el 3TC tienen al menos algún grado de coincidencia al desarrollarse la resistencia. Por ejemplo, la resistencia al 3TC puede afectar la respuesta de una persona al ddI, pero es improbable que afecte su respuesta al AZT o al d4T.

Puesto que muchas personas han utilizado previamente los NAITR, la selección de un medicamento de este tipo por lo general se ve afectada por la historia clínica individual sobre el medicamento utilizado. Los NAITR más potentes para usar en una combinación suelen ser aquellos que no se han utilizado antes, o que han sido utilizados sólo durante un corto tiempo.

Consideraciones sobre los Inhibidores No Nucleósidos de Transcriptasa Reversa

Los NNITR desarrollan una actividad muy potente contra el VIH. Sin embargo, estos medicamentos pueden volverse ineficaces mediante una simple y fácil mutación del virus, pasando así de ser altamente potentes a totalmente ineficaces en un corto período de tiempo, a no ser que se utilice una estrategia adecuada para prevenir la resistencia.

Los NNITR no deben ser utilizados sólos o en combinaciones de dos drogas. Aún en una combinación de tres medicamentos es importante que todos ellos sean nuevos para el usuario.

Según las investigaciones, los NNITR pueden jugar un papel muy importante en aquellas personas que se encuentran en las etapas iniciales de la enfermedad por el VIH. Al utilizar inicialmente un NNITR en lugar de un inhibidor de proteasa (en una combinación de tres medicamentos), es posible reservar este último para su uso posterior.

En cambio, si la persona comienza a utilizar inmediatamente una combinación de proteasa, no existen o existirán muy pocas opciones de recurrir a ellos una vez se desarrolla la resistencia al inhibidor de proteasa, puesto que se da cierta resistencia cruzada entre todos lo inhibidores de proteasa disponibles actualmente. En contraste, la combinación de tres medicamentos incluyendo un NNRTI no ocasiona desarrollo de transformaciones que pudieran conducir a una resistencia a los inhibidores de proteasa.

Consideraciones sobre los Inhibidores de Proteasa

Los cuatro inhibidores de proteasa disponibles son medicamentos radicalmente diferentes entre sí. Cada uno tiene una combinación única de funciones, efectos secundarios e interacción con otros medicamentos, y por lo tanto deben ser seleccionados cuidadosamente. Al iniciar un tratamiento se debe considerar únicamente el uso de un inhibidor de proteasa de alta potencia.

Lo mismo que con los NNITR, asegúrese de que su médico conozca todo lo referente a los medicamentos que está tomando, no sólo para reducir los riesgos de efectos secundarios sino para manejar adecuadamente cualquier interacción peligrosa con otros medicamentos.

El Indinavir tiene relativamente pocos efectos secundarios y poco frecuentes, pero su uso puede ser complejo. Debe ser tomado tres veces al día, una hora antes o dos horas después de comer cualquier comida completa. Esto requiere que las personas planeen su día alrededor del horario para tomar las drogas y para muchos esto resulta muy incómodo. Si embargo, la restricción sobre las comidas únicamente se aplica para aquellos alimentos ricos en grasas. Las meriendas poco grasosas pueden tomarse al mismo tiempo que el Indinavir sin causar mayores daños. Tomar indinavir con ddI puede resultar particularmente difícil debido a las complicadas restricciones alimenticias de ambos medicamentos.

El ritonavir puede ser una alternativa más fácil para las personas con múltiples ocupaciones, ya que hay que tomarlo solamente dos veces al día y debe ingerirse con comidas. Sin embargo, éste puede causar una serie de efectos secundarios desagradables (nauseas, vómito, diarrea, entumecimientos, etc.) que pueden resultar tan complicados como las restricciones alimenticias. Además, el ritonavir necesita mantenerse refrigerado o de lo contrario, puede perder sus efectos antivirales.

Muchas personas que escogen al ritonavir lo abandonan dentro de los 60 días siguientes debido a sus efectos secundarios. Por otro lado, el ritonavir tiene muchas interacciones con otros medicamentos, lo que puede complicar el manejo de enfermedades oportunistas y otras dificultades relacionadas con el VIH. El ritonavir y el Indinavir tienen una alta resistencia cruzada (la resistencia al uno causa la resistencia al otro) y ambos poseen, parcialmente una resistencia cruzada con el saquinavir y posiblemente con el nelfinavir.

El saquinavir puede ser fácil de tomar y por lo general tiene pocos efectos secundarios, pero estos beneficios son completamente irrelevantes debido a su pobre nivel de actividad antiviral. Además, los datos recientes han dejado en claro que el uso inicial del saquinavir puede llevar a una resistencia cruzada al indinavir (y probablemente al ritonavir y al nelfinavir). Similarmente, el uso de la versión defectuosa actual del saquinavir también estropeará la posibilidad de las personas de beneficiarse más adelante de la versión mejorada, la cual parece que estará disponible para fines de 1997.

Una vez que la nueva versión del saquinavir, denominada formulación en "gel suave", esté disponible será posible medir de nuevo el desempeño de este medicamento y eventualmente convertirse en un inhibidor de proteasa verdaderamente útil. Sin embargo, hasta que llegue ese momento, no debe ser utilizado como un inhibidor de proteasa de primera línea en una combinación de tres drogas. El principal uso válido de la versión original es como parte de una combinación de dos inhibidores de proteasa junto con el ritonavir.

En los estudios más recientes sobre la combinación del saquinavir con el nelfinavir se ha utilizado en su totalidad la nueva versión -aunque aún no disponible-, de tal forma que no queda claro si la versión antigua puede ser combinada exitosamente con el nelfinavir (o el indinavir).

El nelfinavir debe ser tomado tres veces al día con comidas y tiene una frecuencia moderada de efectos secundarios (principalmente diarrea) los cuales por lo general son manejables. Hay poca información disponible sobre el uso prolongado de este medicamento. El grado de resistencia cruzada entre el nelfinavir y los otros inhibidores de proteasa aún es desconocido.

Agouron Pharmaceutical, el fabricante del nelfinavir, dice que existe poca resistencia cruzada si se utiliza el nelfinavir primero; sin embargo, muchos investigadores piensan que la incidencia de la resistencia cruzada puede llegar a ser significativa. Algunos investigadores también se preguntan si ya se ha determinado la dosis óptima de este medicamento. Por lo general recomiendan una dosis un poco más alta que la establecida en la etiqueta, aunque reconocen que se pueden producir mayores efectos secundarios.

Consideraciones para Mujeres en Embarazo

En general, las recomendaciones para tratar a las mujeres en embarazo son las mismas que para tratar a cualquier adulto, es decir que las decisiones sobre cuándo iniciar, cambiar o añadir terapias deben basarse en los recuentos de CD4+, la carga viral y la etapa de la enfermedad en que se encuentre; de otro lado, las estrategias presentadas en este "papel de discusión" son igualmente válidas para todo el mundo.

Las Recomendaciones Federales aconsejan que las mujeres reciban el régimen de terapia más efectivo sin importar su estado de embarazo. Sin embargo, las mujeres embarazadas necesitan considerar el riesgo de los efectos secundarios que los medicamentos antivirales pueden ocasionar en el feto. Las mujeres, durante su primer trimestre de embarazo (14 semanas) pueden decidir retardar la terapia antiretroviral debido a los riesgos potenciales para el feto en desarrollo durante este período de tiempo.

La decisión de suspender la terapia o esperar para iniciarla debe ser tomada entre la mujer y su médico, ya que no existe suficiente información al respecto. Sin embargo, es posible que al suspender la terapia se aumenten los niveles de carga viral y consecuentemente aumente el riesgo de transmisión del virus de madre a hijo. Si una mujer decide suspender la terapia viral, todos los medicamentos deben ser suspendidos al mismo tiempo para prevenir el desarrollo de resistencia a los mismos.

¿Cuáles de los tratamientos antivirales pueden ser utilizados por las mujeres en embarazo? Puesto que no hay muchos estudios bien controlados sobre las terapias antivirales en las mujeres en embarazo, las decisiones sobre los regímenes de tratamiento deben tomarse con el médico, una vez que se sopesen los beneficios contra los riesgos potenciales para el feto. Además, las mujeres en embarazo pueden tener en cuenta si el medicamento cruza o no la placenta (la parte del saco alrededor del feto que provee la nutrición) y llega al torrente sanguíneo del feto, previniendo así la transmisión del VIH de madre a hijo.

De los nucleósidos análogos, sólo el AZT y el 3TC han sido bien estudiados en mujeres en embarazo. Ambos han demostrados ser seguros y efectivos y ambos cruzan la placenta. En los estudios en animales, todos los nucleósidos análogos (excepto el ddI) han aumentado el riesgo de efectos secundarios en el feto, pero no se sabe si esto también se aplica para los humanos. En particular, los estudios en animales sobre el AZT en dosis extremadamente altas muestran un aumento en el riesgo de desarrollo de cáncer.

Puesto que estos reportes no se han presentado en los humanos bajo dosis normales de AZT, los beneficios del medicamento parecen superar la posible amenaza de un cáncer en el recién nacido. De los NNITH, sólo el Nevirapine ha sido estudiado en las mujeres en embarazo demostrando ser bien tolerado, cruzando la placenta y llegando a niveles efectivos en la sangre del feto. En este momento se están llevando a cabo estudios sobre terapias de combinación con inhibidores de proteasa.

En algunos estudios en animales, el indinavir y el ritonavir han demostrado cruzar la placenta. Sin embargo algunos de los efectos secundarios asociados con el indinavir, tales como la toxicidad en el hígado y los cálculos renales, pueden resultar de mayor peligro e intensidad para el bebé en desarrollo. Al tomar sus decisiones, las mujeres en embarazo deben sopesar las posibles efectos tóxicos en el feto con la necesidad de prevenir la transmisión del VIH.

¿Cuáles tratamientos pueden ayudar a prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo?

Desde hace tiempo se sabe que el AZT puede reducir el riesgo de transmisión del virus de madre a hijo entre un 70 y 80% sin importar el nivel de carga viral de la madre y por lo general es recetado a las mujeres en embarazo para este propósito. El medicamento es suministrado durante la décimo cuarta (14ª) semana de embarazo y durante el resto del mismo. Se suministra en forma intravenosa durante el parto y se le da al recién nacido durante seis semanas después del nacimiento. Un estudio en curso está evaluando el uso del Nevirapine para prevenir la transmisión de madre a hijo. En el futuro, es posible que se encuentren combinaciones de una mayor potencia que resulten más efectivas en la prevención de la transmisión que un sólo medicamento.

¿Cómo hago para saber si el tratamiento me está funcionando?

El objetivo de la terapia antiretroviral es reducir los niveles de ARN VIH por debajo del límite de detección con los exámenes de carga viral actuales o al menos a niveles inferiores a las 5.000 copias de ARN VIH. Cuando estén disponibles los nuevos exámenes de mayor sensibilidad, el objetivo será disminuirla a niveles de no detección según esos exámenes, los cuales miden hasta 20 copias del virus o menos.

Las indicaciones sobre los efectos de un tratamiento varían un poco dependiendo de la etapa de la enfermedad. Sin embargo, no todo el mundo está en capacidad de reducir sus niveles del virus por debajo del nivel de detección o aún de las 5.000 copias de ARN VIH. Para estas personas el cambio mínimo en la carga viral que indica que la terapia está funcionando sería una reducción de por lo menos tres veces (a la tercera parte o 0.5 log) en los niveles del ARN VIH.

Sin embargo, muchos médicos opinan que se necesita por lo menos una reducción de diez veces (a la décima parte o 1 log) para tener un verdadero impacto en la progresión de la enfermedad. Las personas con recuentos bajos de CD4+ y mediciones altas de ARN VIH pueden ver que sus reducciones del nivel viral se llevan a cabo más lentamente (entre tres y seis meses).

¿Cuándo es tiempo de cambiar de terapia?

La Recomendaciones Federales aconsejan que las personas cambien o añadan una nueva terapia cuando sus niveles de ARN VIH retornen al nivel inicial (o de 1 a 3 veces el nivel anterior a la terapia). Con "nivel inicial" se quiere decir el nivel de virus anterior al comienzo del régimen de terapia.

Otros investigadores opinan que estas Recomendaciones no son los suficientemente agresivas e insinúan cambiarse o añadir terapias si el nivel de ARN VIH es superior a tres veces el resultado anterior, ya que esto indicaría la aparición de una resistencia viral. Otros temen que un cambio de terapia demasiado rápido puede causar que las personas agoten los medicamentos disponibles y quedarse sin opciones. En cualquier caso, la decisión de cambiar o añadir terapias debe basarse en dos exámenes distanciados al menos por dos semanas entre sí.

Una infección común, como podría ser una gripe o aún una vacuna, pueden aumentar temporalmente los niveles de ARN VIH. Antes de efectuar ajustes dramáticos en los regímenes, considere factores tales como cuales otras condiciones de la salud pueden estar afectando el examen de carga viral y si es necesario espere hasta hacerse otro examen de ARN VIH antes de tomar cualquier decisión.

Las personas que no logren al menos una reducción de diez veces (hasta un décimo o 1 log) en su carga viral cuatro semanas después de haber comenzado la terapia, pueden considerar un cambio de régimen. Además, las personas cuyas cargas virales no caen por debajo del nivel de detección entre 4 y 6 meses después de comenzar la terapia deberían pensar en un cambio, pero teniendo en cuenta que cuando se tienen niveles muy altos se puede tardar más en llegar al nivel de no detección.

Por último, vale la pena mencionar que puede tardarse más en llegar a los niveles de no detección bajo las pruebas más sensibles (cuyo límite inferior es de 20 copias del virus).

El Futuro de la Terapia

El futuro de la terapia antiretroviral seguramente se concentrará en la búsqueda de las mejores combinaciones posibles entre los medicamentos tanto nuevos como existentes. La mayoría de los investigadores espera que la combinación de medicamentos potentes con diferentes mecanismos de acción y diferentes patrones de resistencia, tendrá la respuesta antiviral más duradera. Sin embargo, al referirnos a mejores medicamentos no necesariamente queremos decir que sean más potentes, puesto que algunos de los medicamentos actuales ya poseen la máxima potencia que se puede lograr, sino que sean más fáciles de usar, tengan menos restricciones en la dieta, una menor cantidad y severidad de los efectos secundarios y en la interacción con otros medicamentos, y por último que requieran dosis menos frecuentes.

Otras estrategias antivirales en este momento bajo estudio incluyen los medicamentos denominados "anti-sentido" y los inhibidores de la enzima integrasa, el gene "tat", el gene "rev", el proceso de adherencia del VIH a los CD4+, el dedo de zinc del VIH y el ciclofilin ( que inhibe la fusión entre las células infectadas y las que no lo están).

Comentarios

Además de los factores relacionados con la salud general y la calidad de vida, cuando se tomen decisiones sobre el inicio de una terapia antiretroviral o cuando se esté considerando un cambio de terapia, deben tenerse en cuenta tanto los recuentos de CD4+ como la evaluación de la carga viral. Como era de esperarse, en la mayoría de los estudios, existe una correlación inversa (cuando una sube la otra baja) entre la carga viral y los recuentos de CD4+, ya que un mayor número de virus implica que más células CD4+ están siendo infectadas y destruidas.

En algunos individuos, a pesar de una disminución substancial en los niveles de ARN VIH, continúa la disminución de CD4+. En estos casos, es importante que el médico trate de hacer un diagnóstico más extensivo con el fin de descubrir si existe alguna otra condición que esté afectando los recuentos de CD4+, como sería el caso de una infección común o no tanto.

Las estrategias de combinación ideales sugieren el uso de nuevos medicamentos que se iniciados al mismo tiempo. Esto es muy factible para las personas que estén comenzando terapia por primera vez pero mucho más difícil para quienes ya hayan utilizado muchas anteriormente. Las terapias existentes algunas veces pueden ser manipuladas para lograr el efecto deseado. En otras oportunidades, esto resulta imposible.

Para algunas personas, a veces la mejor opción puede ser demorar el uso de los inhibidores de proteasa o de otras nuevas terapias hasta que estén disponibles los suficientes medicamentos como para iniciar una terapia de combinación ideal (i.e. al menos dos medicamentos que no hayan sido utilizados previamente por el individuo).

Para la mayoría de las personas esto demoraría menos de un año, ya que hay una serie de nuevos medicamentos en el horizonte. Pero para llegar esto, la persona debe reprimir el impulso de probar todo los medicamentos nuevos que salgan al mercado. Este cambio de pensamiento hacia el más largo plazo es el verdadero sello distintivo de esta segunda década de las terapias contra el VIH y se debe convertir en parte de la forma de pensar de todo el mundo. La alternativa sería una perpetuación de los beneficios a corto plazo y los fracasos a largo plazo característicos de la pasada década de terapias.

Todo esto realiza la importancia de un estudio reciente en el que se demostró que las personas que recibían atención médica por parte de especialistas con gran experiencia en el tratamiento de la infección por el VIH, de hecho vivían más tiempo que los que la recibían de médicos menos experimentados.

La complejidad que implica tratar el VIH ha cambiado drásticamente en el último año y la demanda de mayores conocimientos por parte del médico ha aumentado proporcionalmente. Cualquiera que sea la estrategia médica que una persona escoja, ésta debe comenzar por buscar un médico experimentado en el tratamiento del VIH y que sea lo suficientemente inteligente como para continuar estudiando y aprendiendo sobre los nuevos desarrollos en la investigación del VIH.

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