Consideraciones especiales sobre las mujeres y los niños
La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (siglas en inglés FDA) ha aprobado 11 fármacos anti-VIH, incluyendo 4 inhibidores de proteasa, para el tratamiento de los adolescentes y adultos VIH positivos. Tanto los hombres como las mujeres pueden emplear estos fármacos con resultados parecidos. Las nuevas Pautas para el empleo de los fármacos anti-retrovirales en los adultos y adolescentes VIH positivos, elaboradas por el gobierno federal de los EE.UU., también son aplicables a ambos sexos. Las mujeres VIH positivas siguen constituyendo una pequeña porción a menudo menos del 20% - de los participantes en los estudios clínicos sobre fármacos anti-VIH.

Sin embargo, existen ciertas consideraciones relacionadas con el género que afectan el empleo de fármacos anti-VIH. La consideración más importante es que las mujeres VIH positivas siguen constituyendo una pequeña proporción - a menudo menos del 12% - de los participantes en los estudios clínicos sobre fármacos anti-VIH. Cuando la proporción de cualquier grupo, en este caso el de la mujer, es menor, las diferencias de ese grupo pueden ser difíciles de percibir. Hasta la fecha, hay pocos datos específicos sobre la mujer y el efecto/empleo de los fármacos anti-VIH.

Algunas mujeres reportan diferentes efectos secundarios al tomar los inhibidores de proteasa, comparados con los efectos experimentados por los hombres. Las mujeres que toman nelfinavir (Viracept) parecen ser menos propensas a padecer diarrea que los hombres, pero más propensas a experimentar picores, salpullidos y dolores abdominales. Aun así, nelvinavir es tan eficaz para la mujer como para el hombre. Las mujeres que toman ritonavir (Norvir) reportan más afecciones de foliculitis (infección de los folículos pilosos) y más debilidad, pero menos reacciones alérgicas, menos inflamación de los nódulos y menos bronquitis que los hombres. Estas diferencias en las mujeres probablemente se deban más a su menor peso que al género.

Sin embargo, las mujeres tienen consideraciones ginecológicas y reproductoras únicas relacionadas con los fármacos anti-VIH. Algunas mujeres que toman los inhibidores de proteasa reportan dolores menstruales, menstruación irregular y sensibilidad dolorosa en los senos. Aunque no todas las mujeres experimentan estos efectos, nelfinavir, ritonavir e indinavir (Crixivan) pueden reducir los niveles en la sangre de los anticonceptivos orales (píldoras para prevenir el embarazo), haciéndolos ineficaces, pero indinavir puede ser tomado junto con anticonceptivos. Los investigadores actualmente están explorando posibles interacciones entre otros fármacos anti-VIH y los anticonceptivos. Además, las mujeres embarazadas tienen preocupaciones adicionales sobre el uso de fármacos durante el embarazo.

Finalmente, comparadas con los hombres, muchas mujeres padecen desventajas sociales y económicas que impiden el acceso a los medicamentos y el cuidado médico de calidad para la enfermedad VIH.

El embarazo
Los fármacos que toma una mujer embarazada VIH positiva pueden afectar al feto. Por lo tanto, es importante que la mujer consulte con su médico sobre sus opciones de tratamiento para la enfermedad VIH . También es importante que la mujer tome la decisión final sobre qué fármaco o combinación de fármacos va a tomar durante su embarazo, si es que decide tomar alguno.

Las consideraciones importantes sobre el empleo de los fármacos anti-VIH durante el embarazo incluyen: 1) qué medicamentos son superiores para el tratamiento de la enfermedad materna; 2) qué fármacos reducirán más el riesgo de transmitir el virus al feto; y 3) qué efecto tendrán los fármacos sobre el bebé. En cuanto al embarazo, la filosofía general de las pautas del DHHS es que la salud de la mujer es la consideración más importante. Las pautas también aconsejan a las mujeres embarazadas VIH positivas que retrasen o suspendan el inicio del tratamiento anti-retroviral durante las primeras 14 semanas de embarazo, ya que es el periodo en el que se desarrollan los órganos principales del bebé. Si se suspende el tratamiento, todos los fármacos anti-VIH deben dejarse de tomar al mismo tiempo para evitar que el desarrollo de virus resistente.

Se ha demostrado que el tratamiento con AZT después del primer trimestre de embarazo (3 meses) reduce la transmisión del virus de madre a hijo por un 66%. Por lo tanto, las pautas actuales recomiendan que las mujeres embarazadas tomen AZT junto con otros fármacos anti-VIH. El monotratamiento con AZT (el empleo de solo AZT) se considera subóptimo.

Hay muchas fuentes de datos sobre la seguridad de tomar fármacos durante el embarazo, como estudios animales y ensayos clínicos humanos. La FDA divide los fármacos en diferentes categorías que clasifican el nivel de riesgo para el feto, o bebé bajo desarrollo en la madre. Los efectos de los inhibidores de proteasa en los recién nacidos que han sido expuestos a los fármacos durante el embarazo siguen siendo básicamente desconocidos. Saquinavir (Invirase, Fortovase), ritonavir y nelfinavir son fármacos de categoría B para el embarazo, según la FDA. Esto significa que los estudios animales no han descubierto daños fetales ocasionados por los fármacos, pero que tampoco se han realizado estudios entre los humanos. Indinavir es un fármaco de categoría C para el embarazo según la FDA, lo que significa que no se han realizado estudios humanos y que los estudios animales no se han realizado o bien han demostrado que el fármaco es capaz de ocasionar daños fetales. Un fármaco de la categoría C debe emplearse cuando "los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales para el feto". Todos los fármacos análogos nucleósidos están clasificados como categoría C, con la excepción de ddI, el cual es de categoría B. Tanto nevirapina como delavirdina, los dos fármacos inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa actualmente aprobados por la FDA, pertenecen a la categoría C. Según las pautas pediátricas provisionales al igual que en los adultos, el tratamiento anti-VIH de combinación para los niños es superior al monotratamiento.

Un estudio del Grupo de Estudios Clínicos sobre el SIDA (ACTG 316) está evaluando los efectos de nevirapina sobre la transmisión del VIH de madre a hijo. La madre recibe una sola dosis de nevirapina o un placebo al principio del parto y el recién nacido recibe una dosis más pequeña de fármaco o placebo. Para obtener más información sobre este estudio, llame al 800-874-2572. Varios estudios sobre combinaciones triples también están explorando los efectos potenciales de los regímenes TARSA sobre la transmisión de madre a hijo. Todos estos estudios son patrocinados por los ACTG. Para obtener información, llame al 1-800-TRIALS-A.

El Registro Anti-retroviral del Embarazo recopila datos de casos sobre el uso de los fármacos anti-retrovirales por las mujeres embarazadas. Los médicos y el personal de salud pueden reportar datos y obtener información llamando al 1-800-722-9292, extensión 38465.

Los bebés y niños
Los niños VIH positivos aportan consideraciones únicas. La mayor parte de los niños infectados contrajeron el virus durante su nacimiento o alrededor del mismo. Para poder iniciar el tratamiento apropiado, es importante identificar al niño como VIH positivo lo más antes posible. Idealmente, los niños a riesgo de contraer el virus deben ser identificados antes de su nacimiento a través de la asesoría materna y el empleo de la prueba de anticuerpos. Además, a medida que crecen los niños, existen cambios que ocurren en la farmacocinética de los fármacos, y los niños presentan preocupaciones especiales en cuanto al cumplimento a un régimen triple.

En septiembre de 1997, la FDA publicó pautas provisionales sobre el tratamiento de la enfermedad VIH infantil. Las pautas se dirigen en particular a niños que están desarrollándose (creciendo a la adolescencia). Las pautas del gobierno federal (noviembre, 1997) diseñadas para el tratamiento adulto son aplicables a los adolescentes.

Puesto que la infección por el VIH ocurre cuando el sistema inmunitario se está desarrollando, la enfermedad infantil se diferencia de la enfermedad adulta en cuanto a síntomas clínicos e índices imunitarios y de laboratorio, tales como el número de linfocitos CD4 y la carga viral. Los números CD4 son mucho más altos en los niños que en los adultos, sin importar su estado serológico. Existen pautas específicas que relacionan números CD4 con edades. Puesto que hay esta variabilidad, muchos expertos creen que el porcentaje de linfocitos CD4 es un índice de diagnóstico superior en los niños que el número CD4 absoluto. Los niveles de carga viral también son diferentes en los niños. Las cargas virales muy elevadas pueden persistir en los niños por periodos extendidos. De la misma forma que el número CD4, se atribuye este fenómeno a la inmadurez del sistema inmunitario. Debido a las incertidumbres sobre como emplear la prueba de la carga viral en los niños, se debe recopilar otra información adjunta a la carga viral para llegar a un diagnóstico del estado de salud del niño.

Se han aprobado cinco fármacos anti-VIH para el tratamiento infantil, comparado con 11 fármacos para el tratamiento adulto. Hasta el momento, la FDA ha aprobado 2 inhibidores de proteasa para el uso en niños a partir de los 2 años de edad: nelfinavir y ritonavir. Las dosis se determina según el peso del niño.

El INNTI nevirapina está disponible mediante un programa pediátrico de acceso ampliado llamando al número 800-595-5494. Los fármacos análogos nucleósidos AZT, ddI y 3TC también están aprobados para el uso infantil. El análogo nucleósido experimental abacavir está disponible mediante un programa del uso compasivo, llamando al 1-800-501-4672.

De acuerdo con las pautas pediátricas provisionales, los niños (incluyendo aquellos menores de 1 año) deben ser tratados con regímenes potentes anti-VIH parecidos a los regímenes adultos, inmediatamente después de ser diagnosticados como VIH positivos. Según las pautas, al igual que en los adultos, el tratamiento anti-VIH de combinación para los niños es superior al monotratamiento.

Ya que el cuidado y control de la enfermedad VIH infantil resultan complejos debido a varias necesidades únicas, es recomendable diseñar un método que coordina un equipo de médicos individuales experimentados.

Recursos
La versión en español de Knowledge, Action, Health: A Woman’s Guide to HIV Treatments (La guía de la mujer sobre los tratamientos anti-VIH), publicado por Women Alive en Los Angeles, será disponible en enero de 1998. Llame al 1-800-554-4876 para mayor información.

Las pautas provisionales gubernamentales de agosto de 1997 sobre el tratamiento de las mujeres VIH positivas embarazadas están disponibles en la Red Internet en la dirección www.hivatis.org/perinata.pdf o llamando al 1-800-458-5231.

Las pautas gubernamentales sobre el tratamiento de la enfermedad VIH infantil están disponibles en la dirección www.hivatis.org/pedpdf.pdf o llamando al 1-800-458-5231