Actualización sobre las enfermedades oportunistas
de P I Perspective 27
abril de 1999
Traducido y adaptado al español por Sergio González-Pavez
Actualización sobre las enfermedades oportunistas
Recientemente, la incidencia de las enfermedades oportunistas ha estado
disminuyendo. Esto es, por una parte, el resultado de efectivas terapias
combinadas contra el VIH que contienen un inhibidor de proteasa (a veces
llamada Terapia Anti-Retroviral Altamente Activa o HAART), y por otra parte,
es el resultado de una disminución general en el número de
nuevas personas infectadas desde hace varios años. Aunque no se han
presentado cifras definitivas, muchos de los investigadores que asistieron
a la Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas realizada
recientemente, hicieron notar que últimamente han visto un aumento
en el número de nuevos casos de enfermedades oportunistas.
Esto parece sugerir que algunas personas ya han agotado todas las posibilidades
en cuanto a terapias disponibles y ya no pueden seguir manteniendo su carga
viral suficientemente baja y los recuentos de sus células CD4+ suficientemente
altos como para protegerse de las enfermedades oportunistas. Al menos en
teoría, la magia no tiene nada que ver con esta observación.
Si los regímenes contra el VIH están funcionando suficientemente
bien, y hay personas que están comenzando a ver que su salud inmunológica
comienza a decaer, es natural esperar un aumento en el riesgo de enfermedades
oportunistas. Esto hace refuerza el hincapié sobre la necesidad de
comenzar a tomar medicinas para prevenir las enfermedades oportunistas.
Más abajo se encuentra una lista con los resúmenes de los
diferentes estudios presentados en la conferencia.
Mycobacterium Avium Complex
Mycobacterium Avium Complex (MAC) es una infección bacteriana muy
severa y es una de las enfermedades oportunistas que afecta más comúnmente
a las personas que se encuentran en un estado avanzado de la enfermedad
del VIH. De acuerdo con los resultados de un estudio sobre el tratamiento
del MAC finalizado recientemente, estos muestran que la combinación
de estas tres drogas, clarithromycin (Biaxin) + ethambutol (Myambutol) +
rifabutin (Mycobutin) es más efectivo que los regímenes con
dos drogas, tales como clarithromycin + ethambutol, o clarithromycin + rifabutin.
Comparando a personas que se encontraban en uno u otro régimen, aquellos
que recibieron un régimen con tres drogas tuvieron una mejoría
más significativa con respecto a los síntomas y también
una significativa disminución de los organismos MAC (llamados unidades
que conforman colonias de MAC) en su sangre. Además, las personas
que se encontraban tomando la combinación de tres drogas tuvieron
una ventaja con respecto a las posibilidades de supervivencia, comparado
con los casos que se encontraban en alguna de las terapias con dos drogas.
Más adelante, los participantes que recibieron clarithromycin + rifabutin
sufrieron mayores riesgos de recaída (de desarrollar la enfermedad
otra vez) y de desarrollar resistencia a la clarithromycin. Es importante
saber esto puesto que la clarithromycin es muy conocida por ser el medicamento
más activo en contra del MAC. Una vez que se desarrolla y establece
la resistencia, las posibilidades de combatir el MAC que pueda tener la
persona se ven tremendamente disminuidas. Los resultados de este estudio
sugieren que la combinación de estas tres drogas, clarithromycin
+ ethambutol + rifabutin, desde ahora debería ser considerada como
el tratamiento estándar para las personas que están afectadas
por el MAC.
Doscientas tres personas con MAC participaron en este estudio, que también fue llamado AIDS Clinical Trials Group Study 223. Las dosis utilizadas en las diferentes combinaciones fueron de 500mg clarithromycin dos veces al día, 15mg/kg por día de ethambutol, y 450mg de rifabutin una vez al día.
Citomegalovirus
El cytomegalovirus (CMV) es un virus que puede causar la muerte y es la
causa principal de la ceguera en las personas que viven con la enfermedad
del VIH. De acuerdo con evidencias recientes, la incidencia de casos con
CMV esta en declinación. Existe una cantidad de investigaciones que
están estudiando la factibilidad de detener la terapia destinada
a prevenir la reaparición de la enfermedad CMV (también llamadas
terapias de mantenimiento). Hasta el momento, los resultados con los que
se cuentan sugieren que se debe ser cuidadoso cuando se tiene en mente detener
la terapia de mantenimiento, y recalcan la importancia del recuento de células
CD4+ como la principal unidad de medida para determinar el riesgo en que
cada uno se encuentra de desarrollar CMV.
En un estudio en el que participaron 17 voluntarios, estos dejaron la terapia de mantenimiento contra el CMV una vez que su recuento de células CD4+ aumentó gracias al HAART. Todos estos participantes tenían recuentos de células CD4+ superiores a 70 y se habían curado de la retinitis -una inflamación ocular que puede llevar a la ceguera si no es tratada- causada por el CMV. A pesar de continuar con el régimen HAART, en cinco de estos diecisiete participantes la retinitis causada por el CMV fue reactivada después de dejar la terapia de mantenimiento por un período de tiempo de entre 6 y 28 meses. En todos los casos en que el CMV fue reactivado, los recuentos de células CD4+ disminuyeron a menos de 50 y, como es típico, presentaron niveles de VIH más altos comparados con las personas que no sufrieron de esta reactivación del CMV. Asimismo, cinco de las seis personas que sufrieron reactivación del CMV tenían niveles muy bajos del componente del sistema inmunológico que tiene la habilidad de combatir el CMV (estos son llamados respuestas linfoproliferativas específicas para el CMV). Ninguno de los participantes que mantuvieron recuentos de células CD4+ sobre las 100 sufrió de reactivación del CMV.
Este estudio sugiere que puede ser una idea acertada esperar hasta que los recuentos de células CD4+ estén por encima de las 100 durante varios meses antes de suspender la terapia de mantenimiento contra el CMV. Del mismo modo, las personas en las que los recuentos de células CD4+ están constantemente disminuyendo bajo las 75, deberían reconsiderar la posibilidad de comenzar la terapia de mantenimiento antes de que vuelva a reactivarse el CMV. En general, estos descubrimientos reflejan los lineamientos generales empleados contra el CMV antes de usar los poderosos regímenes antivirales. Hasta hace poco tiempo, la sugerencia era comenzar a tomar medicamentos para prevenir el CMV cuando el recuento de CD4+ caía bajo las 75.
Pulmonía Pneumocystis carinii
En general, se recomienda comenzar un tratamiento contra la pulmonía
Pneumocystis carninii (PCP) a todas las personas VIH positivas cuyos recuentos
de células CD4+ son inferiores a 200. Esta recomendación también
es extensible a aquellas personas VIH positivas con recuentos bajo los 300
que sufran constantemente de infecciones micóticas (hongos).
Los resultados preliminares de un estudio indican que puede ser seguro discontinuar el tratamiento preventivo para el PCP en el caso de las personas que han mostrado una mejoría gracias a los HAART, cuyos recuentos de células CD4+ están sobre las 200, y que no han sufrido infecciones persistentes como es el caso de hongos o micosis oral o vaginal. Durante un periodo de al menos tres meses, todos los participantes en este estudio mostraron sostenidas mejorías en su salud debido al HAART, las cuales incluyeron recuentos de células CD4+ sobre las 200 y niveles de VIH bajo las 500 copias de VIH ARN. A los participantes se les indicó que continuaran o discontinuaran sus terapias preventivas de la PCP. Después de un seguimiento realizado durante un promedio de siete meses, no ha habido casos en que la PCP haya sido recurrente. Esto sugiere que considerar la posibilidad de discontinuar las terapias para prevenir la PCP puede ser una estrategia segura en los casos de personas que han mostrado mejorías continuas y sostenidas gracias a los HAART.
En este estudio participaron trescientas treinta y dos personas las cuales tenían recuentos de células CD4+ bajo 200 o había sido previamente diagnosticadas con PCP.
Hepatitis
Los resultados de un nuevo estudio sugieren que casi todas las personas
que son vacunadas contra la hepatitis A (VAQTA) alcanzan niveles de anticuerpos
que deberían proteger contra el virus de la hepatitis A. Todas aquellas
personas con recuentos de células CD4+ superiores a 300 mostraron
niveles de anticuerpos que deberían proteger contra la hepatitis
A en comparación con el 88% de las personas con recuentos de CD4+
inferiores a 300. Este estudio sugiere que las vacunas contra la hepatitis
A pueden ser administradas con seguridad en las personas con VIH.
Otros estudios han mostrado que las personas que están infectadas
al mismo tiempo con VIH y con el virus de la hepatitis C (VHC), sufren de
un deterioro hepático más rápido que aquellas que están
infectadas sólo con VHC. Las personas con ambas infecciones, VIH
y VHC, tienen cargas virales más altas de ambos virus. Sufren de
fibrosis (formación de tejido hepático fibroso) en mayor grado
y están más propensas a desarrollar cirrosis (es un daño
hepático más severo aún como resultado de la pérdida
de células en buen funcionamiento); y también muestran un
índice de mortalidad más alto comparado con el de las personas
que están infectadas sólo con VHC (y no con VIH) o las personas
que están infectadas sólo con VIH (y no con VHC). Las terapias
para tratar la hepatitis C se limitan a las diferentes marcas de interferon-alfa
(Intron A, Roferon A), interferon consensus (Infergen), o a una combinación
de Intron A y ribavirin que se vende en un paquete llamado Rebetron.
Los resultados más fuertes y duraderos generalmente vienen de las terapias en las que se combina Intron A con ribavirin. Otras marcas que combinan el interferon con ribavirina pueden funcionar tan bien o incluso mejor, pero este paquete forzado que incluye ribavirin e Intron A, y que es apoyado comercialmente por Schering-Plough, hace imposible que los médicos y pacientes, e incluso los investigadores, exploren los posibles beneficios de las otras combinaciones. Las otras marcas de interferon que podrían ser combinadas con ribavirin pueden ofrecer efectos secundarios diferentes o tal vez menores, o pueden ofrecer posibles ventajas superiores en cuanto a potencia. La práctica de mercadeo de Schering-Plough que imposibilita tales investigaciones y usos sólo puede ser descrita como centrada en el beneficio propio de la empresa y no orientada a los intereses de los pacientes.
Existe otra cantidad de drogas para el tratamiento del VHC que aún no son suficientemente estudiadas. Quizás siguiendo los pasos de la investigación en el área del VIH, en la cual se descubrió que la combinación de tres drogas era generalmente más efectiva, posibilite la disponibilidad de otras combinaciones en cualquier momento.
En algunos de los estudios que han incluido a personas infectadas con VHC—pero no con VIH—se reportó dato inquietante: las personas afro-americanas parecen ser menos susceptibles a la terapia con interferon-alpha, comparadas con las caucásicas. Los resultados preliminares sugieren que alrededor de un 30% de los caucásicos responden a la terapia con interferon-alfa comparado con los afro-americanos en que la respuesta de es alrededor de un 5%. A la inversa, las mujeres y los asiáticos parece tener mejores respuestas. No está claro si es verdad o no lo que se refiere a una combinación más potente de interferón y ribavirin. Incluso en líneas étnicas transversales, no es muy alentador el resultado del éxito en que se basa del uso de interferon solo, pues sólo alcanza al 30%. Lo más importante hoy es poder determinar si los afro-americanos responden tan bien con el uso de la combinación de interferon con ribavirin como lo hacen otros grupos étnicos. Se desconoce la razón del por qué los afro-americanos no tienen una respuesta tan buena, aunque ésta tampoco es la primera enfermedad en la que existen diferencias en las respuestas a la terapia en cada raza. Por ejemplo, son muchos los estudios que han mostrado que los afro-americanos no responden tan bien a las terapias aprobadas para la hipertensión. Es necesario realizar más investigaciones enfocadas a esta área para que se pueda alcanzar una terapia contra el VHC efectiva para todos.
Comentario
Algunos de estos estudios sugieren que es posible que las personas detengan
su terapia preventiva o de mantenimiento después de tener una mejoría
en su respuesta inmunológica (esta es generalmente definida por un
aumento en el recuento de células CD4+) debido a la terapia altamente
activa (HAART). Sin embargo, parece que el riesgo de que las personas desarrollen
enfermedades oportunistas o tengan recaídas aumenta cuando la terapia
altamente activa falla y sus células CD4+ comienzan a disminuir.
Si existieran mejores formas de medir las respuestas inmunológicas
a enfermedades oportunistas, éstas podrían ayudar a predecir
en qué casos sería seguro detener la terapia de prevención
o de mantenimiento, o si necesitaría retomarla.