En noviembre de 1997, el gobierno federal publicó su nueva revisión de las pautas para el tratamiento anti-VIH, basadas en investigaciones que mostraron los beneficios de los regímenes de combinación. Las recomendaciones ofrecen opiniones expertas sobre el momento adecuado para iniciar el tratamiento anti-VIH, qué fármacos deben considerarse, cómo emplear las pruebas de carga viral y del número de linfocitos CD4 (células T), y cuando suspender, detener o cambiar un régimen individual.
El empleo del tratamiento anti-retroviral sumamente activo (TARSA) produce beneficios clínicos y mejora la calidad de vida de muchas personas VIH positivas. Las pautas recomiendan que todas las personas VIH positivas tomen un tratamiento de combinación que incluya 2 análogos nucleósidos y los potentes inhibidores de proteasa. Las personas también pueden beneficiarse del uso de otras combinaciones de 3 y 4 fármacos, incluyendo ciertas combinaciones con 2 inhibidores de proteasa y regímenes que incluyen un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (INNTI). Las pautas desaconsejan el empleo de 2 análogos nucleósidos por sí solos (por ejemplo, AZT/3TC o d4T/ddI).
Se debe realizar la prueba de la carga viral del VIH cuando se diagnostique a una persona como VIH positiva por primera vez, y a partir de ese momento, cada 3-4 meses. Se debe realizar la prueba del número de los linfocitos CD4 (o células T) en el momento del diagnóstico inicial y a partir de entonces, cada 3-6 meses. El control de la carga viral y del número de linfocitos CD4 es importante incluso si la persona no está tomando un tratamiento farmacéutico anti-VIH, ya que permite la intervención farmacéutica rápida y eficaz si el nivel de la carga viral aumenta o si el número CD4 disminuye significativamente.
Cuando una persona decide iniciar un tratamiento, la carga viral debe medirse inmediatamente antes de empezar el tratamiento y a las 4 semanas después de iniciarse. Después de 4 - 8 semanas de tratamiento con TARSA, la mayoría de las personas deberían experimentar un descenso mayor de 10 veces en su carga viral.
Las personas que estén tomando fármacos anti-VIH deben hacerse una prueba de carga viral cada 3-4 meses. Si el tratamiento está funcionando, en los seis meses siguientes al inicio de este, los niveles del VIH deberán ser "indetectables". Indetectable no significa que la persona ya no tiene VIH en su cuerpo. Lo que significa es que el nivel de virus en la sangre se encuentra "por debajo del nivel de detección" de la determinada prueba de carga viral que se utilice.
El Cuadro 1 muestra las pautas para el inicio del tratamiento anti-VIH, basándose en la etapa de enfermedad y los resultados de las pruebas de la carga viral y del número CD4. El Cuadro 2 muestra los fármacos anti-VIH actualmente aprobados por la FDA.
TARSA funciona mejor cuando se incluyen 2-3 fármacos que no se hayan empleado previamente. Puesto que muchas personas VIH positivas han agotado los beneficios de casi todos o todos los fármacos análogos nucleósidos actualmente disponibles, puede resultarles difícil encontrar combinaciones eficaces a largo plazo. Sin embargo, hay 3 fármacos experimentales ahora disponibles a personas que carecen de opciones de tratamiento con análogos nucleósidos. Consulte nuestra hoja de información "Nuevos fármacos alentadores bajo desarrollo."
| Etapa de enfermedad | Carga viral y número CD4 | Recomendación para el tratamiento |
| Asintomática | Más de 500 linfocitos CD4 y RNA del VIH menor de 10.000 (por bDNA) o menor de 20.000 (por RT-PCR) | Algunos expertos recomiendan retrasarlo; otros recomiendan el empleo de TARSA indefinidamente |
| Asintomática | 300 – 500 linfocitos CD4 y RNA del VIH menor de 10.000 (por bDNA) o menor de 20.000 por (PCR) | Iniciar TARSA o retrasarlo. Si se retrasa, controlar carga viral y número CD4 regularmente |
| Asintomática | Menos de 500 linfocitos CD4 y RNA del VIH mayor de 10.000 (bDNA) o 20.000 (RT-PCR) |
Iniciar TARSA |
| Sintomática (afta, fiebre inexplicable, pérdida de peso, diagnóstico de SIDA | Cualquier nivel | Iniciar TARSA |
Existen razones (como, por ejemplo, interacciones farmacéuticas o el embarazo) para interrumpir el tratamiento por un tiempo limitado. Si se interrumpe el tratamiento, es imprescindible dejar de tomar todos los medicamentos anti-VIH al mismo tiempo, para reducir el riesgo de desarrollar cepas resistentes a los fármacos.
También hay razones para cambiar de régimen, como cuando un fármaco ya no funciona o cuando ocasiona una toxicidad (reacción adversa) tan grave que impide continuar el tratamiento con ese fármaco.
Si la carga viral no es reducida por lo menos en 10 veces después de 4 semanas de tratamiento, tanto los médicos como los pacientes deben discutir varios factores que podrían estar impidiendo la eficacia del régimen, tales como el incumplimiento o la mala absorción del fármaco. Si la absorción parece normal y la persona está cumpliendo con el régimen, entonces el régimen no es eficaz y es necesario cambiar de tratamiento.
La toxicidad farmacológica grave es una buena razón para sustituir uno o más fármacos alternativos por otros de la misma clase (por ejemplo, sustituir AZT por d4T para evitar el daño que AZT puede ocasionar en el plasma sanguíneo). En caso de que un fármaco resulte insuficiente, debe cambiarse el régimen por completo. Los expertos recomiendan que cuando sea posible, el nuevo régimen debe incluir por lo menos 2 fármacos que la persona no ha tomado previamente.
Considere un cambio de régimen si:
Desafortunadamente, las opciones de tratamiento son limitadas por ahora y cualquier cambio de régimen TARSA puede reducir significativamente las opciones futuras. Con esto en mente, algunos expertos recomiendan una estrategia más conservadora cuando se está considerado un cambio de régimen. Varios resultados de estudios clínicos han demostrado que es mejor reducir parcialmente la replicación del VIH que no reducirla en absoluto. Para la persona clínicamente estable, con la carga viral detectable y sin opciones futuras de tratamiento, podría ser mejor retrasar un cambio de régimen, con la esperanza de que resulten disponibles mejores fármacos en un futuro inmediato. Por esta razón, es importante consultar con un médico especializado en el tratamiento anti-VIH antes de cambiar un régimen.
Las Pautas para el Empleo de los Fármacos anti-retrovirales en los adultos y adolescentes VIH positivos, revisadas y finalizadas en noviembre de 1997, están disponibles llamando al 800-458-5231 o a través de la Red Internet, dirección www.hivatis.org/guide6.pdf.
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