La profilaxis para la PCP consiste en la prevención de este tipo de neumonía (pneumocystis carinii pneumonia), que es una infección de los pulmones que antes no era muy común. A pesar de que existe una variedad de tratamientos preventivos, la PCP sigue siendo una de las principales causas de muerte en la infección del VIH. Muchos de los médicos que tratan a las personas que están en riesgo de desarrollar PCP aún se resisten a recetar tratamientos preventivos a pesar de que sin éstos se puede esperar que más del 80% desarrollen uno o más episodios de esta enfermedad.

El organismo que causa la PCP es común en nuestro medio ambiente, pero sólo se vuelve destructivo en las personas con sistemas inmunológicos debilitados. Los primeros síntomas importantes son por lo general una tos seca y dificultad para respirar. Algunas personas pueden experimentar síntomas iniciales como fiebre, fatiga y pérdida de peso durante semanas o meses.

Hay cuatro medicamentos aprobados para el tratamiento de la PCP. La TMP/SMX timetroprima sulfametoxazola (también denominada Bactrim o Septra), es comúnmente considerada como el tratamiento preferido, pero cerca del 50% de los pacientes no toleran la droga y por lo tanto deben utilizar pentamidina suministrada en forma intravenosa, trimetrexate también administrado en forma intravenosa con leucovorin, o atovacuone (también conocido como Mepron, el cual es utilizado solo para PCP de leve a moderada) como medicamento alternativo. La pentamidina y el trimtetrexate presentan otros efectos secundarios, mientras que el atovacuone es por lo general mejor tolerado, pero debe ser ingerido con comidas grasosas.

Otros medicamentos tales como el dapsone, el dapsone/trimetroprim, el clindamicin/primaquine, el eflornithine (DFMO), el trimtetrexate/dapsone, y el WR6026 se hallan en este momento bajo investigación para el tratamiento de la PCP. Los cuatro medicamentos aprobados conllevan el riesgo de efectos secundarios serios o de que la terapia fracase. Algunos tratamientos pueden ser administrados sin que sea necesaria una permanencia en el hospital y pueden resultar efectivos en los casos más leves, mientras que en otros casos de carácter más agudo se requiere hospitalización.

Aún habiendo empezado una profilaxis de PCP después de un primer episodio, existen entre el 10 y el 20% de posibilidades de un segundo episodio en el transcurso del siguiente año. Con cada episodio, la PCP deteriora aún más los pulmones y simultáneamente el organismo sufre un daño adicional a causa de las medicinas utilizadas para combatirla, haciéndolo así más propenso a las enfermedades oportunistas.

Esta triste realidad de la PCP, llevó a los investigadores al importante descubrimiento de que utilizando las drogas disponibles podían controlarse las recaídas de la enfermedad después de la primera ocurrencia o evitar ésta en aquellos que estaban bajo riesgo de desarrollarla.

¿Qué muestran las investigaciones?
Los antibióticos orales han sido utilizados exitosamente para prevenir la PCP en niños y adultos que han sido tratados con quimioterapia para el cáncer (algunos tratamientos de quimioterapia son severamente inmunodepresores y pueden dar como resultado las mismas infecciones que enfrentan los pacientes de SIDA). Era por lo tanto lógico esperar que esta misma táctica podía utilizarse para prevenir o retardar la repetición de la PCP entre los pacientes de SIDA. Desafortunadamente, los primeros intentos con este tratamiento preventivo fueron hechos en los pacientes más enfermos, quienes no toleraron bien la droga. En consecuencia, en los comienzos de la epidemia muy pocos médicos e investigadores recomendaron la profilaxis para la PCP.

En 1985, la Dra. Margaret Fischl de la Universidad de Miami publicó los resultados de un pequeño estudio el cual mostraba que el uso oral del TMP/SMX era casi completamente efectivo para prevenir la PCP en los pacientes con Sarcoma de Kaposi, quienes se hallaban bajo tratamiento de quimioterapia y que no habían desarrollado PCP por primera vez. Su información fue recibida con escepticismo. Muchos de los investigadores de la época alegaban que éste era un caso típico de sobremedicación. Sin embargo, el tiempo le ha concedido la razón tanto a la Dra. Fischl como a otros investigadores iniciales.

Tres tratamientos son ahora utilizados en forma rutinaria para prevenir la PCP: el TMP/SMX, la pentamidina en aerosol (Aeropent) y el dapsone. Aunque tanto la pentamidina como el TMP/SMX están aprobados por la FDA para este propósito, el TMP/SMX es por lo general considerado como el medicamento superior; el dapsone ha sido estudiado en menor escala, pero puede ser tan eficaz como los otros y posiblemente sea más seguro. Además de prevenir la PCP, el TMP/SMX puede también prevenir la toxoplasmosis y otras infecciones bacterianas. Aunque el atovacuone está aprobado para el tratamiento de PCP de leve a moderada, existe muy poca información en cuanto a la efectividad de esta droga para prevenir la PCP misma. Una variedad de otras drogas y de combinaciones están siendo en el momento sometidas a ensayos clínicos, comparando su relativa efectividad y seguridad en la profilaxis de la PCP.

El estudio número 081 del AIDS Clinical Trials Group (ACTG) comparó el TMP/SMX al dapsone y a la pentamidina oral para la prevención primaria de la PCP en 843 personas con recuentos de CD4+ inferiores a 200. Los participantes recibieron:
1) una tableta de doble poder de TMP/SMX dos veces al día;
2) 50 mg. dos veces al día de dapsone; ó
3) 300 mg. de pentamidina en aerosol cada cuatro semanas.

La información fue analizada de dos maneras; en el primer análisis se trataba de estudiar a los pacientes de acuerdo al grupo de la terapia específica que inicialmente habían recibido al azar, sin importar si hubieran permanecido dentro del estudio o si hubieran tenido que abandonarlo y cambiarse a otra droga debido a eventos adversos. En general, no se presentaron grandes diferencias en cuanto a las tres estrategias, no obstante que en las personas con recuentos inferiores a los 100CD4+, tanto el TMP/SMX como el dapsone fueron superiores a la pentamidina en aerosol.

Cuando la información fue analizada como si estuviera basada en tratamientos (es decir basada en tratamientos reales de personas que habían desarrollado PCP), hubo significativamente menos casos de PCP en el grupo que recibía TMP/SMX en comparación de aquellos que recibían dapsone o pentamidina en aerosol. Similarmente, hubo menos casos de PCP en el grupo con dapsone que en el grupo con pentamidina en aerosol. Además, se presentaron menos casos de toxoplasmosis en aquellos que recibían TMP/SMX o dapsone que en los que recibían pentamidina. Un mayor número de personas no toleraron o tuvieron efectos secundarios del TMP/SMX que de las otras dos terapias.

La dosis en el estudio del TMP/SMX es significativamente más alta que la que se utiliza en la práctica normal. Las dosis que se prescriben ahora con mayor frecuencia son las de una tableta de doble poder diariamente o día de por medio.

Al escoger el curso de un tratamiento preventivo de los primeros episodios de la PCP (profilaxis primaria) así como de los episodios subsecuentes (profilaxis secundaria) , hay que considerar muchos factores, tales como el desarrollo de la enfermedad misma, las reacciones adversas, probabilidades de efectividad, posibles profilaxis simultáneas para otras enfermedades oportunistas, interacciones con medicaciones concurrentes, descuido en el uso y por último, pero no menos importante, su costo. Aquí nos enfocamos primordialmente en el TMP/SMX, el dapsone y la pentamidina en aerosol, ya que éstas pueden ser recetadas en la actualidad y se tiene la información más reciente sobre ellas.

Muchos médicos coinciden en que el TMP/SMX sea utilizado como la primera opción al llevar a cabo la profilaxis de la PCP. La pentamidina en aerosol se desarrolló inicialmente como respuesta a la alta tasa de reacciones adversas al TMP/SMX, las cuales pueden llegar a niveles entre el 25% y el 50% con las dosis completas, obligando a muchos a abandonar la droga. Sin embargo, los nuevos estudios indican que tomar la mitad de la dosis aprobada de Septra (una tableta de doble poder una vez al día en vez de dos, dos veces al día) parece provocar muchas menos reacciones adversas y es igualmente efectiva para prevenir la PCP. Informaciones preliminares sugieren que tomar tres tabletas de doble poder a la semana puede ser efectivo para prevenir la PCP.

Algunos médicos reportan haber tenido éxito en la "desensibilización" de sus pacientes hacia el TMP/SMX, comenzando con dosis muy pequeñas (de dos a tres tabletas a la semana) y luego paulatinamente incrementándolas hasta llegar a la dosis normal. Un estudio y algunos reportes anecdóticos han demostrado que los pacientes que inicialmente experimentaron reacciones alérgicas al TMP/SMX, fueron posteriormente capaces de tolerar la droga, la cual a su vez tuvo éxito en prevenir la PCP. Sin embargo, esto no siempre da resultado y el dapsone o la pentamidina en aerosol deberán ser la siguiente opción. Para más información sobre la desensibilización del TMP/SMX, por favor vea la información suministrada más adelante.

Un buen número de médicos al asumir que alguien es alérgico al TMP/SMX inicia un programa de desensibilización, mientras que otros vuelven a retar la reacción de la persona con tabletas de poder simple después de la primera reacción alérgica. Además, algunos médicos comienzan la profilaxis de la PCP con pentamidina oral en las personas con CD4+ entre 100 y 200 y luego se cambian al TMP/SMX o al dapsone cuando el recuento disminuye de 100CD4+. La pentamidina en aerosol es mucho mejor tolerada y sólo se administra una vez al mes.

Otro importante beneficio potencial de utilizar drogas para la profilaxis de la PCP por vía oral, tales como el dapsone o el TMP/SMX, es la prevención de la pneumosistis extra-pulmonar, ya que ésta puede afectar a otros órganos distintos de los pulmones. Aunque esto se da raramente, se cree que es un problema que va en aumento, posiblemente debido a que la pentamidina sólo protege los pulmones, mientras que el medicamento oral previene la pneumosistis en forma sistemática, o sea que opera en cualquier sitio del organismo donde el virus se encuentre presente. En casos muy raros, algunas personas han muerto debido a la infección del pneumosistis en otro órgano.

En los últimos meses han surgido algunas preocupaciones adicionales sobre la pentamidina en aerosol, ya que a pesar de los resultados positivos obtenidos en los primeros estudios sobre el uso de este medicamento, la experiencia clínica acumulada ha comenzado a cuestionar su efectividad a largo plazo. Los estudios iniciales mismos siempre reportaron algunas inconsistencias (personas que desarrollaban PCP a pesar del tratamiento profiláctico). Los médicos e investigadores actualmente reportan un sorprendente número de fallas en la droga durante su uso clínico. En consecuencia, la pentamidina no puede considerarse como un medicamento infalible. Aquellos que la utilizan deberán reportar a sus médicos cualquier fiebre inmotivada o problema de respiración.

La razón de las fallas de este medicamento no ha sido aún claramente determinada. Puede deberse a las limitaciones inherentes de un tratamiento localizado, puede ser motivada por imperfecciones técnicas en la administración de la droga o puede deberse a fallas en alguno de los dispositivos utilizados para administrar la droga. La preocupación que causa la frecuencia en las fallas de este medicamento ha llevado a un renovado interés en los de uso oral, los cuales parecen no tener este problema. En estudios publicados recientemente, las drogas orales tienen records casi perfectos, por lo menos para aquellos que puedan tolerarlos.

Es importante entender que el objetivo principal es evitar el primer episodio de la PCP. Después de un primer episodio, el riesgo de episodios adicionales dentro de los próximos meses es muy significativo, particularmente si no se hace una profilaxis.

¿Qué se sabe de los efectos secundarios?
Los efectos secundarios de las drogas orales para la profilaxis de la PCP son por lo general aquellos asociados con cada droga en particular. Los recuentos completos de glóbulos sanguíneos así como el seguimiento por medio de exámenes complementarios de laboratorio deben ser llevados a cabo en forma regular. Con el Septra y el Bactrim, los efectos secundarios más comunes son las reacciones alérgicas de la piel, tales como salpullidos, aunque estos, como se mencionó arriba, han sido controlados en forma satisfactoria.

Otros efectos incluyen fiebres leves, náuseas, disminución en el recuento de glóbulos blancos, disminución en el recuento de plaquetas sanguíneas e irritaciones en el hígado. En escasas ocasiones, los salpullidos y otros efectos secundarios han sido señales tempranas del potencialmente fatal Síndrome de Stevens-Johnson. Aunque esto es muy raro, los pacientes deberán alertar a sus médicos de la primera aparición de erupciones o de otros posibles efectos secundarios.

El dapsone ocasiona en forma menos severa náuseas, vómito, salpullidos, disminución en los recuentos de glóbulos rojos y blancos, además de problemas hepáticos. Los pacientes con deficiencias en el G6PD (indicador de funciones hepáticas) que toman dapsone, tienen una mayor predisposición a la hemólisis que consiste en la destrucción de los glóbulos rojos, de tal manera que este examen de laboratorio debe ser practicado antes de comenzar a utilizar el medicamento. También deben considerarse los efectos secundarios producidos por la concurrencia de varios antivirales. Por ejemplo, el AZT también puede causar náuseas y disminución en los recuentos de los glóbulos rojos y blancos, así como dolores musculares y dolores de cabeza. (Ver otros PI Fact Sheets para más información).

A pesar de estos efectos secundarios, la mayoría de las personas no presentan problemas para tolerar los medicamentos orales y las reacciones alérgicas cesan al discontinuar la droga. Además, como se mencionó anteriormente, una dosis menor puede aliviar o evitar dichos problemas. Al igual que en la mayoría de los efectos secundarios, estos se producen de acuerdo a la salud del paciente, es decir que los pacientes más enfermos tendrán una mayor predisposición a experimentarlos. Las personas que usan Septra o Dapsone deberán estar atentos a detectar cualquier reacción alérgica (picazones, salpullidos, hinchazones) con el fin de tratarlas oportunamente.

El efecto secundario más común de la pentamidina en aerosol es la tos y la carraspera o resequedad en la garganta, la cual puede minimizarse o eliminarse mediante el uso de un broncodilatador tal como la terbutalina o el albuterol. Otros efectos más comunes son ardor en la parte posterior de la garganta, un sabor desagradable en la boca, espasmos pulmonares breves y en casos raros hipoglicemia leve. Algunos investigadores creen que los fumadores o quienes tengan asma tienen una mayor predisposición a experimentar tos o espasmos pulmonares. Estos efectos secundarios parecen ser de carácter temporal y desaparecen rápidamente después de la sesión de terapia. Otro problema potencial asociado con el uso de pentamidina en aerosol es el neumotorax o colapso pulmonar. Los investigadores encontraron algunos casos de estos colapsos en los estudios iniciales y esto ha seguido ocurriendo en el uso clínico de la droga. En este momento no está claro si se debe al uso del aerosol o a la PCP misma. La pancreatitis puede ser un efecto secundario potencial de la pentamidina en aerosol, especialmente para aquellas personas que también utilizan ddI.

¿Quiénes deben hacer uso de la profilaxis para la PCP?
Todos los pacientes bajo riesgo de desarrollar PCP deben hacer uso de un tipo de profilaxis. Entre estos están:

Cualquiera que ya haya tenido la enfermedad.
Cualquiera con un diagnóstico de otra condición asociada con el SIDA que no haya desarrollado previamente una PCP, especialmente aquellos con Sarcoma de Kaposi o linfomas y que están bajo quimioterapia.
Las personas con síntomas relacionados con el SIDA como la candidiasis oral, leucoplacia vellosa, sudores nocturnos y pérdida de peso, que además tengan consistentemente recuentos de CD4+inferiores a 400. Mientras más bajo sea este recuento, es mayor la posibilidad de ocurrencia de un episodio de PCP.
Las personas seropositivas que a pesar de estar saludables y asintomáticas, presenten consistentemente recuentos inferiores o cercanos a los 200 CD4+ (o una relación inferior al 20%), ya que estadísticamente están bajo serio riesgo de desarrollar infecciones oportunistas.
Las personas asintomáticas con recuentos de CD4+ entre los 200 y los 400 podrían pensar en consultar a sus médicos sobre una posible profilaxis. Otros factores que puede considerar una persona seropositiva serían los niveles elevados de beta 2 microglobulina, de antígeno p24 o cuando se tenga una enfermedad pulmonar crónica preexistente.
Desde que la profilaxis de la PCP fue recomendada oficialmente para las personas con recuentos inferiores a los 200 CD4+, la mayoría de los médicos reportaron muy pocos casos de la infección en pacientes con más de 200 CD4+. Sin embargo, cada vez se están reportando un mayor número de casos en personas entre los 200 y los 300 CD4+. Las bases para las recomendaciones oficiales fueron los resultados del estudio a nivel nacional denominado Multi-Center AIDS Cohort Study, el cual rastreó las experiencias de miles de voluntarios seropositivos en todos los Estados Unidos. Este mostró que sin un tratamiento preventivo, las personas con recuentos de CD4+ entre los 100 y 200 tienen una posibilidad del 14% de desarrollar la PCP en un período de 12 meses.

Esta es la cifra que ha sido ampliamente publicada y que sirve como guía para las recomendaciones oficiales. Sin embargo, son menos conocidas las cifras que muestran el riesgo para las personas con CD4+ superiores a 200 e inferiores a 350. Para este grupo, existe una posibilidad del 8% de desarrollar un episodio de la enfermedad en un período similar. La mayoría estaría de acuerdo en que este es un riesgo considerable y sin embargo no se está suministrando el tratamiento preventivo respectivo.

¿Cómo hacer uso de la profilaxis para la PCP?
Cualquier profilaxis para la PCP debe ser controlada por un médico experimentado. Se sospecha que varios de los problemas asociados con la pentamidina en aerosol están relacionados con un uso incorrecto; abajo describimos algunos de estos problemas y discutimos la alternativas con medicamentos por vía oral.

La pentamidina en aerosol es más efectiva si es administrada por un terapeuta de la respiración, aunque a cualquiera se le puede enseñar como usarla. La efectividad de la pentamidina en aerosol está relacionada con tres factores claves:

El tipo de nebulizador utilizado, el cual afecta el tamaño de las gotas producidas en la nube de aerosol y su distribución en los pulmones.
Los procedimientos físicos utilizados durante la administración.
La dosis
Nebulizadores:
Se utilizan varias marcas de dos tipos básicos, los ultrasónicos y los de chorro (jet). Los nebulizadores ultrasónicos generan la nube al hacer vibrar un cristal a alta frecuencia, mientras que los nebulizadores de chorro utilizan un gas a alta presión, a menudo oxígeno, para crear la nube. Muchos de los expertos a quienes hemos consultado parecen preferir los de chorro, los cuales han sido utilizados en la mayoría de los estudios cuyos resultados han sido reportados en este informe.

Hasta la fecha, los informes sugieren que se logran mejores resultados con gotitas de tamaño entre 1 y 2 micrones, ya que éstas suministran la mayor cantidad de droga al alvéolo, donde la infección se desarrolla mayormente. Con gotas de tamaño más grande se distribuye la droga principalmente a los tubos bronquiales, los cuales son menos susceptibles al desarrollo de la infección. Idealmente, la medicación debería llegar a las dos áreas, pero con un mayor énfasis en los alvéolos. Los estudios más recientes han descubierto que los nebulizadores Respigard II y Fisoneb poseen una efectividad similar en depositar pentamidina en los pulmones, mientras que los nebulizadores System 22 Mizer resultan más eficientes en depositar el doble de la cantidad de la droga en los pulmones. Sin embargo, el Respigard II parece tener la mayor capacidad para proporcionar una distribución más amplia.

Creemos que no es conveniente adquirir unidades para uso casero, sobre todo si existe la posibilidad de utilizar los servicios de una clínica cercana. Nosotros recomendamos utilizar clínicas con servicios a pacientes no hospitalizados, donde haya disponibilidad de terapeutas de la respiración u otro personal capacitado, o servicios paramédicos a domicilio. Las máquinas caseras tales como la "máquina verde" o los nebulizadores diseñados para otros propósitos a menudo no producen el tamaño de gota apropiado o no controlan adecuadamente el flujo de la nube o la presión durante la respiración. También, algunos terapeutas experimentados pueden ayudar a evitar la ocurrencia de problemas adicionales.

Procedimientos Físicos:
Para lograr su mayor efectividad, la pentamidina en aerosol debe dispersarse a lo largo de los pulmones. Los terapeutas de la respiración generalmente recomiendan que los pacientes respiren en forma rápida y profunda mientras que se esté utilizando el nebulizador. Algunos han experimentado acostando a los pacientes boca abajo o en otras posiciones para incrementar la dispersión de la droga en los pulmones, aunque estos procedimientos no son de aceptación universal. El aspecto más importante de una inhalación apropiada puede ser la regulación de la presión del gas y del flujo en el nebulizador. Así pues, una vez más sugerimos que hasta que no exista un mayor consenso en cuanto a los procedimientos de administración, la pentamidina deberá ser administrada por un terapeuta de la respiración.

Obviamente, con los medicamentos orales no se utilizan nebulizadores, haciendo su administración mucho más fácil y conveniente, particularmente si la persona está bajo otra variedad de medicamentos y debe efectuar otro tipo de visitas médicas.

Dosis:
La mejor dosis para las drogas orales aún no ha sido plenamente establecida. Varios estudios recomiendan una tableta de doble poder (DS) de TMP/SMX todos los días, mientras que otros recomiendan la misma tableta tres veces a la semana. Algunos médicos opinan que una tableta diaria puede ser mejor tolerada, ya que se le permite al organismo una mejor adaptación. Algunos médicos reportan la utilización en algunos casos de una tableta 4 veces a la semana. Una tableta DS contiene 160 mg. de trimetoprima y 800 mg. de sulfa. El Bactrim y el Septra también se encuentran disponibles en tabletas de poder simple con 80 mg. de TMP y 400 mg. de SMX.

El Dapsone también se suministra en diversas dosis, tales como tabletas de 100 mg. dos veces a la semana, de 50 mg. y 100 mg. diariamente. Algunos de los estudios sugieren que las dosis más bajas de Dapsone pueden no ser tan efectivas en la prevención de la PCP como las dosis más altas.

La dosis más efectiva que ha sido reportada de la pentamidina en aerosol es la de 300 mg. una vez al mes. Sin embargo, la información suministrada por el estudio mostró solo una ligera ventaja al utilizar esta dosis con esa frecuencia, así es que muchos de los médicos continuaron usando las dosis de 150 mg. dos veces al mes. Algunos estudios realizados en el Canadá por un fabricante competidor denominado Fisons, han mostrado excelentes resultados utilizando tan solo 60 mg. dos veces al mes. Sin embargo, esta dosis fue suministrada con un nebulizador muy diferente y no se puede correlacionar directamente con las dosis utilizadas en los estudios americanos.

Una vez que se abra un frasco de pentamidina, la dosis escogida debe ser mezclada en una solución con agua esterilizada (no con agua del grifo). Los nebulizadores individuales, a menudo incluirán las proporciones recomendadas para la mezcla. Después de haber abierto el frasco de pentamidina, la droga que no se utilice solo servirá dentro de las 24 horas siguientes a no ser que se congele a un temperatura de -10 grados centígrados. En el uso práctico es mejor descartar el sobrante.

Comentarios
Una de las grandes tragedias de la epidemia del SIDA es que los médicos no comenzaron a utilizar la profilaxis contra la PCP hasta finales de 1988 o posteriormente. La efectividad de dicho tratamiento preventivo quedó bien establecida con otros grupos de pacientes que sufrían deficiencias inmunológicas. Una serie de equivocaciones demoraron el uso del tratamiento preventivo para la PCP en el SIDA y sin duda miles de vidas fueron acortadas innecesariamente .

Con base en la evidencia actual, para el tratamiento preventivo de la PCP existen pocas dudas sobre la efectividad de las drogas tanto orales como en aerosol. Sin embargo, hay una creciente preocupación sobre la frecuencia de las fallas de la droga en aerosol, como la que ha existido desde hace tiempo sobre la toxicidad de las drogas orales. Por el momento las drogas orales parecen seguras para la mayoría de las personas, mientras que la estrategia del aerosol es menos tóxica para otras, pero con un gran riesgo de presentarse fallas en el tratamiento. Para lograr una mayor eficacia en prevenir la PCP y aumentar la posibilidad de prevenir la toxoplasmosis y otras infecciones bacterianas, se sugiere que el tratamiento preventivo de la PCP sea considerado como una terapia de primera línea. A medida que los médicos se familiarizan más con la desensibilización al TMP/SMX, un mayor número de individuos podrá tolerar la droga.

Tal vez los mayores obstáculos que presenta la pentamidina en aerosol son su costo y su conveniencia. Esta es claramente una forma costosa de medicina preventiva. Debido a su costo, la pentamidina se ha convertido en una alternativa disponible solo para un grupo reducido de personas, creando tensiones dentro del sistema de salud pública.

Las personas que reciben pentamidina en una clínica o consultorio particular deben esperar pagar entre US$120 y US$150 por consulta. Se han reportado cargos hasta de US$450 a US$800 por una consulta, aunque tales costos deben ser calificados como una verdadera explotación. Aún cuando los costos sean cubiertos por la compañía de seguros, las utilidades de esta magnitud le hacen daño a la sociedad entera y hacen que una terapia necesitada en forma crítica esté fuera del alcance de muchas personas. En comparación , el TMP/SMX y el dapsone resultan económicos (entre US$10 y US$30 al mes respectivamente).

El otro obstáculo, el de la conveniencia, debe ser evaluado a nivel individual. Las opciones son los inconvenientes presentados por la administración por aerosol, una o dos veces al mes frente el riesgo de una ocurrencia de PCP o de pneumonía extrapulmonar, en comparación con la ocurrencia de efectos secundarios más serios de las drogas orales aunque estos suelen ser reversibles.

Como se mencionó anteriormente, los resultados de las investigaciones en curso definirán de una forma más clara el mejor método de profilaxis para la PCP

Desensibilización a la Sulfa
Suplemento del Fact Sheet de Project Inform denominado "Como Prevenir la PCP".- Por David Schwab (Traducido y adapatado al español por Luis David Merino). Julio de 1995

La Trimethoprima-sulfamethoxazole (TMP/SMX), vendida bajo los nombres de Septra y Bactrim, es el medicamento preferido tanto para el tratamiento como para la profilaxis de la PCP. Varios estudios han demostrado la superioridad de la profilaxis efectuada con TMP/SMX sobre aquella con pentamidina en aerosol (AP). Desafortunadamente, el gran porcentaje de individuos que experimentan reacciones adversas al TMP/SMX y a la menos -aunque considerablemente- efectiva droga oral alternativa denominada Dapsone, ha dado como resultado que muchos individuos VIH+ deban depender de la AP para la profilaxis.

La reacción adversa más común a la TMP/SMX es la de salpullidos en la piel, a menudo acompañados por fiebre y/o dolores de cabeza. Estas reacciones pueden ocurrir en individuos VIH - , pero suelen ocurrir más a menudo y con una mayor severidad dentro de la población VIH+ (varios estudios han demostrado que entre el 29% y el 65% del grupo VIH+ experimenta reacciones, en comparación a entre un 5% y 12% del grupo VIH -). Si ocurren reacciones adversas, éstas por lo general se presentan entre 7 y 12 días después de haberse iniciado la terapia, aunque ocasionalmente pueden transcurrir 4 o más semanas antes de su aparición. El mecanismo de estas reacciones no está aún completamente explicado.

Un reducido número de personas que hacen uso de drogas a base de sulfa experimentan una rara reacción denominada "Síndrome de Stevens-Johnson", el cual en forma muy rápida puede resultar fatal. Los síntomas incluyen un salpullido con ampollas, vastamente extendido, el cual puede comprometer las membranas mucosas, especialmente en la boca y los labios. Si usted experimenta algún brote o fiebre después de iniciar la TMP/SMX, contacte a su médico inmediatamente.

Aunque muchos médicos dan instrucciones a sus pacientes de descontinuar la droga cuando se presentan las reacciones adversas, no siempre es absolutamente necesario. Si los efectos secundarios son relativamente leves (tal vez en la tercera parte de los casos), un antiestamínico puede aliviar los síntomas, los cuales pueden resolverse rápidamente y no volver a presentarse permitiendo así que el paciente continúe la droga sin problemas posteriores. En otros casos, los salpullidos y la fiebre pueden ser lo suficientemente severos como para requerirse que se descontinúe el uso la droga. Normalmente, debe probarse enseguida el Dapsone y aunque ésta también puede presentar efectos secundarios, muchos de los pacientes que reaccionaron con el TMP/SMX lograrán tolerar bien la nueva droga. Sin embargo, un número significativo de pacientes, también reaccionará con el Dapsone en forma lo suficientemente severa como para tener que descontinuar también esta droga y consecuentemente tener que depender de la AP para la profilaxis de la PCP.

Debido a que la profilaxis con TMP/SMX es tan claramente superior a la efectuada con AP, los investigadores y los clínicos se han interesado por encontrar métodos y procedimientos que les permita a quienes hayan tenido reacciones negativas a la TMP/SMX seguir utilizando dicha droga. Uno de los procedimientos ha sido el de simplemente volver a desafiar la reacción del organismo del paciente a la droga. En un estudio, sólo 4 de 21 de los que se les reintentó la droga experimentaron recurrencia de los brotes, y ésta solo resultó severa en uno de los casos. Otros estudios, sin embargo, han demostrado que las reacciones a los reintentos, si es que esas se presentan, pueden ser aún más severas (incluyendo el Síndrome de Stevens-Johnson) y por lo general comienzan en forma muy rápida (dentro de las 5 horas siguientes) luego de haber reiniciado la terapia.

En un esfuerzo por controlar la recurrencia de las reacciones adversas, varios clínicos han investigado protocolos de desensibilización, en los cuales el organismo del paciente se vuelve a desafiar, inicialmente con pequeñas dosis, la cuales van aumentándose en forma gradual hasta alcanzar la dosis adecuada. Varios reportes sobre desensibilizaciones exitosas han aparecido en la literatura médica, sin embargo, aún con dosis muy pequeñas pueden aparecer reacciones muy severas. Tanto los reintentos como la desensibilización deben llevarse a cabo bajo una estricta supervisión médica. En la actualidad no se sabe a ciencia cierta cual de las dos tácticas puede presentar mejores resultados y el San Francisco General Hospital está diseñando un estudio para comparar los dos procedimientos. Hoy por hoy, ciñéndonos a la teoría de que la desensibilización puede resultar mejor para controlar la recurrencia de las reacciones adversas, ésta es la táctica que se recomienda en Project Inform.

El protocolo de desensibilización que presentamos a continuación es el que será utilizado en el ensayo clínico del San Francisco General Hospital. Este fue desarrollado después de una revisión cuidadosa de todos los protocolos de desensibilización y de los resultados que hasta el momento han sido publicados en la literatura médica.

---------Protocolo de 8 días para la desensibilización a la TMP/SMX
El procedimiento es llevado a cabo en su totalidad durante un período de 8 días, en los cuales se suministran diferentes dosis de TMP/SMX cada seis horas. Las soluciones son preparadas con una suspensión oral estándar de TMP/SMX, la cual consiste de 40 mg. de trimethroprima y 200 mg. de sulfamethoxazole por cada 5 ml. Las disoluciones y concentraciones finales de trimethroprima y sulfamethoxazole son suministradas en el cuadro de abajo. Cuando se obtiene la suspensión oral de TMP/SMX de un farmacéuta, éste deberá también estar en capacidad de suministrarle una medida para tomar dosis de 1 a 8 cc. de la disolución, así como una medida exacta para obtener menores cantidades de la suspensión con la que se hará la disolución.

Día	Volúmen	Hora	TMP/SMX CONCEN- TRACIÓN	TMP/SMX DOSIS
Día 1	1 cc 2 cc 4 cc 8 cc	0600 1200 1800 2400	1:1,000,000	(0.00002mg SMX en 1cc) (0.000004mg TMP en 1cc)
Día 2	1 cc 2 cc 4 cc 8 cc	0600 1200 1800 2400	1:100,000	(0.0002 mg SMX in 1 cc) (0.00004 mg TMP in 1 cc)
Día 3	1 cc 2 cc 4 cc 8 cc	0600 1200 1800 2400	1:10,000	(0.002 mg SMX in 1 cc) (0.0004mg TMP in 1 cc)
Día 4	1 cc 2 cc 4 cc 8 cc	0600 1200 1800 2400	1:1,000	(0.02 mg SMX in 1 cc) (0.004 mg TMP in 1 cc)
Día 5	1 cc 2 cc 4 cc 8 cc	0600 1200 1800 2400	1:100	(0.2 mg SMX in 1 cc) (0.04 mg TMP in 1 cc)
Día 6	1 cc 2 cc 4 cc 8 cc	0600 1200 1800 2400	1:10	(2.0 mg SMX in 1 cc) (0.4 mg TMP in 1 cc)
Día 7	1 cc 2 cc 4 cc 8 cc	0600 1200 1800 2400	1:1	(20.0 mg SMX in 1 cc) (4.0 mg TMP in 1 cc)
Día 8	1 cc 2 cc 4 cc	0600 1200 1800 2400	Standard Oral Suspension	(40.0 mg SMX in 1 cc) (8.0 mg TMP in 1 cc)

En la última hora de la dosis en el día 8 (las 24:00 horas), tomar una tableta de doble poder de TMP/SMX. A continuación del día 8, tomar una tableta de doble poder tres veces a la semana. (Aún no está muy claro cuál es la mejor dosis de TMP/SMX para equilibrar la efectividad profiláctica y la absorción total de la droga en los individuos VIH+. Algunos médicos prefieren utilizar tabletas de poder sencillo y otros de poder doble, una vez al día.)

Los médicos de San Francisco han desarrollado un programa de desensibilización a la sulfa que se lleva a cabo en un solo día y están diseñando un protocolo para determinar la eficacia de este régimen. Para mayor información, contacte al Dr. Lipson en el teléfono (415) 365 6300.

Droga :

TMP/SMX (Septra or Bactrim)
Dosis:

Dosis Baja: 1 tableta DS 3 veces a la semana
Dosis Alta: 1 tableta DS al día
Aprox.

$10 al mes
Ventaja:

previene/retarda la PCP
previene la PCP extrapulmonar
Desventaja:

Posibles reacciones alérgicas y otros efectos colaterales
Comentario:

Puede prevenir algunas infecciones bacteriales
El leucovorin puede prevenir cierta toxicidad de la droga

Droga:

Dapsone
Dosis:

Dosis Baja:One 100 mg tablet twice weekly
Dosis Alta: 1 100 mg tablet daily
Aprox.

$10-20 al mes
Ventaja:

Previene o retarda la PCP
Previene la PCP extrapulmonar
Desventaja:

Posibles reacciones alergicas y otros efectos colaterales
Comentario:

Monitorear los niveles de G6PD antes de su uso.
Puede prevenir la toxo combinado con pirimetamina

Droga:

Aerosol Pentamidine (Aeropent)
Dosis:

30mg cada mes, o 150 dos veces al mes
Aprox.

$120 por una dosis de 300 mg mas los costos de administración. Los clubes de compradores lo venden a menor precio.
Ventaja:

Previene o retarda la PCP
Desventaja:

Efectos colaterales desde suaves hasta severos
Se aumenta la tasa de crecimiento del virus.
Riesgo de neumocistis en organos diferentes a los pulmones

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