Las pruebas de la carga viral y del número de linfocitos CD4, la resistencia farmacológica y el cumplimiento con TARSA
La prueba del número de los linfocitos CD4 (células T)

El empleo regular de las pruebas de la carga viral del VIH y del número de linfocitos CD4 pueden ayudar a guiar las decisiones sobre el inicio o cambio del tratamiento anti-VIH. La prueba de los linfocitos CD4 determina el número y porcentaje de ciertas células blancas inmunitarias que luchan contra las infecciones. Los resultados de la prueba CD4 indican el estado de salud del sistema inmunitario. El número normal de linfocitos CD4 en un adulto saludable VIH negativo es de 800-1.200 linfocitos. El porcentaje normal es del 20% o mayor.

En las personas VIH positivas que no están en tratamiento, un número CD4 menor de 500 sugiere un daño moderado al sistema inmunitario. Un número CD4 por debajo de 200 sugiere daño severo al sistema inmunitario. Un porcentaje CD4 menor del 14% indica daño severo al sistema inmunitario. Los linfocitos CD4 deben medirse en personas VIH positivas en el momento del diagnóstico inicial y cada 3-6 meses a partir de entonces.

La prueba de la carga viral
La prueba de la carga viral del VIH determina la cantidad de materia genética del VIH (RNA) que se encuentra en la sangre o tejidos. Los resultados de la prueba de la carga viral son la determinación más importante cuando se está considerando iniciar o cambiar un tratamiento VIH. Las personas VIH positivas deben hacerse la prueba de la carga viral en el momento del diagnóstico inicial y cada 3-4 meses a partir de entonces. Los resultados pueden oscilar de 20 copias del RNA del VIH a varios millones de copias por mililitro de sangre. Los resultados de la prueba de la carga viral son la determinación más importante cuando se esta considerando iniciar o cambiar un tratamiento VIH.

Cuanto más alta sea la carga viral, mayor es el riesgo de sufrir la progresión a la enfermedad y/o la mortalidad. Los niveles mayores de 50.000 copias (empleando la prueba RT-PCR de Roche) o mayores de 25.000 copias (con la prueba bDNA de Chiron) indican un riesgo elevado de sufrir la progresión a la enfermedad. Los resultados por debajo de 10.000 copias (por la prueba de Roche) o menores de 5.000 copias (por la prueba de Chiron) indican un riesgo bajo de sufrir la progresión a corto plazo.

Hay 2 pruebas de la carga viral actualmente empleadas en los Estados Unidos. Una es la prueba de la reacción encadenada de la transcriptasa inversa polimerasa (RT-PCR), llamada también la prueba Amplicor, y elaborada por Roche Molecular Systems. La segunda es la prueba de la sección del DNA (bDNA), elaborada por Chiron Corporation.

Las versiones más empleadas de estas pruebas son la prueba RT-PCR de Roche que provee un límite mínimo de detección de 400 copias, y la prueba bDNA de Chiron que provee un límite mínimo de detección de 500 copias. Un resultado "indetectable" o "por debajo del nivel de detección" en cada uno de estas pruebas significa que la persona manifiesta entre 0 y 399 (o 499) copias del RNA del VIH en su sangre. Chiron y Roche han desarrollado pruebas experimentales más sensibles capaces de determinar niveles muy bajos del RNA del VIH, incluso llegando a detectar una cantidad tan pequeña como 50 copias (por la bDNA ultra-sensible de Chiron ) ó 20 copias (por la PCR ultra-sensible de Roche). La PCR ultra-sensible de Roche y la bDNA ultra-sensible de Chiron contienen tecnologías de vanguardia y deben emplearse siempre que resulte posible. Empleando las pruebas de la carga viral actualmente disponibles, una persona VIH positiva puede tardar 24 semanas o más en experimentar una reducción a indetectable en su carga viral, cuando está tomando los regímenes TARSA.

Los resultados de las pruebas ultra-sensibles parecen capaces de predecir la supresión del VIH a largo plazo. Se espera que las personas con niveles de carga viral "indetectables" en las pruebas más sensibles (menos de 50 o 20 copias) puedan experimentar mayores beneficios del uso de TARSA que aquellos que manifiestan niveles "indetectables" en pruebas con límites de detección de 400 o 500 copias.

Tanto la prueba RT-PCR como la prueba bDNA proporcionan resultados precisos, pero es importante determinar siempre la carga viral con la misma prueba. Esto permite la comparación de resultados a lo largo del tiempo.

Las diferencias o cambios de la carga viral se consideran significativos solamente cuando aumentan en 3 veces o más. Un resultado de la prueba RT-PCR será aproximadamente el doble del resultado de la prueba bDNA al analizar la misma muestra de sangre. Por ejemplo, un resultado de 100.000 copias por la bDNA es más o menos igual que un resultado de 200.000 por la RT-PCR.

La resistencia y resistencia opuesta
Cuando el VIH se reproduce, ocasiona cambios al azar en su estructura genética denominados mutaciones. El VIH produce una cantidad de mutaciones inusualmente grande. Estas mutaciones permiten que el virus esquive las defensas del sistema inmunitario y los efectos del tratamiento.

Cuando un régimen de fármacos anti-VIH no logra en suprimir por completo la replicación del VIH, el virus produce mutaciones capaces de replicarse a pesar de la presencia de los fármacos. Cuando estas mutaciones superan en número de cepas "salvajes" o las cepas original del virus, los fármacos no pueden suprimir la replicación del VIH y se dice que el virus se ha vuelto resistente a esos fármacos. La resistencia solo puede ocurrir cuando hay replicación viral activa. La resistencia elevada a los fármacos juega un papel importante en la progresión de la enfermedad. El desarrollo de la resistencia puede verse afectado por muchos factores, tales como la potencia y estructura del fármaco, su absorción, y el cumplimiento de los regímenes de tratamiento.

La resistencia opuesta se produce cuando la resistencia a un fármaco automáticamente confiere resistencia a otros fármacos parecidos. Por ejemplo, cuando el VIH se hace resistente a indinavir, es probable que también se haga resistente a ritonavir. Si existe resistencia elevada a un inhibidor de proteasa, entonces es probable que haya resistencia opuesta a los demás inhibidores de proteasa de primera generación (saquinavir, indinavir, ritonavir y nelfinavir. Si existe resistencia elevada a un inhibidor de proteasa, entonces es probable que haya resistencia opuesta a los demás inhibidores de proteasa de primera generación.

La resistencia farmacológica puede observarse en ensayos de laboratorio y en estudios humanos. Hay 2 tipos de pruebas de laboratorio que pueden determinar si una persona con antecedente del uso de los tratamientos anti-VIH ha desarrollado cepas virales farmacológicamente resistentes. La prueba genotípica identifica mutaciones en la estructura genética del VIH a través de una muestra de sangre. La prueba fenotípica determina la cantidad de un fármaco que se requiere para detener por completo la reproducción del VIH en una muestra de sangre.

Mientras que las pruebas de laboratorio pueden mostrar qué mutaciones son producidas por el VIH en reacción a un fármaco, los efectos clínicos de tales mutaciones solamente pueden determinarse mediante estudios humanos. Por ahora, se dispone de poca información sobre la resistencia a los regímenes de 3 fármacos que contienen los inhibidores de proteasa. También existe la preocupación médica de que estas pruebas son experimentales, ya que todavía no han sido aprobadas por la FDA, y los resultados de las pruebas genotípicas y las fenotipícas no siempre se correlacionan.

El cumplimiento de los regímenes complejos
Muchos factores influyen la eficacia de los regímenes TARSA, pero quizás el más importante es el cumplimiento casi perfecto con el régimen recetado. El cumplimiento de un régimen significa que se toman todos los medicamentos exactamente como fueron recetados, en otras palabras, tomando la cantidad correcta de píldoras, en los momentos indicados, y con o sin ciertos tipos de alimentos. Si no se cumple con el régimen tal como fue recetado es probable que se desarrolle rápidamente la resistencia a los fármacos.

La educación del paciente es un método importante para mejorar el cumplimiento. La educación de los familiares y compañeros también puede ser útil. Las personas que tomen TARSA necesitan conocer el propósito del tratamiento anti-VIH, las características de los fármacos, y los posibles efectos secundarios. Además, estas personas pueden necesitar medicamentos adicionales o alternativas no medicinales para resolver los efectos secundarios de los fármacos, como náusea, vómitos, diarrea, dolor de cabeza y salpullido.

Idealmente, las personas deben conocer todos los nombres de los medicamentos que están tomando, incluyendo el nombre genérico, el nombre de marca y las abreviaturas comunes. Deben saber cómo los alimentos afectan la absorción del fármaco por el intestino y porqué es importante tomar cada dosis a su hora indicada. Puede ser útil escribir toda la información importante sobre el tratamiento, ya que es fácil olvidar lo que se escucha durante una consulta médica.

Los regímenes de tratamiento que cambian la rutina diaria y el estilo de vida de una persona son las más difíciles de cumplir. Las personas que tomen regímenes TARSA a largo plazo pueden beneficiarse de la creación de horarios que integren sus actividades diarias con las dosis y horarios de sus medicamentos. Las cajas de pastillas, alarmas, y agendas son algunos de los métodos que las personas emplean para acordarse de tomar sus píldoras a tiempo.

Otros factores importantes para el cumplimiento de un régimen anti-VIH complejo incluyen el apoyo social de la pareja, de los grupos de apoyo, y de las organizaciones comunitarias anti-SIDA. Algunas personas pueden necesitar tratamiento para el abuso de sustancias, alojamiento y comida, asistencia económica y asesoramiento psicológico antes de poder cumplir exitosamente con un régimen de TARSA. Los comentarios positivos también pueden animar a una persona a seguir con su régimen. Por ejemplo, muchas personas pueden tolerar efectos secundarios desagradables cuando saben que su carga viral ha disminuido y su número CD4 ha aumentado.