Harvey Bartnof ha sido miembro del comité asesor científico de la fundación del SIDA en San Francisco desde 1987, y Director del curso universitario "EL VIH y el SIDA: información y trasfondo" de la Universidad de California en San Francisco desde 1985.
Christopher Gortner es el editor asistente BETA en español y coordinador de noticias Positivas.
ANTECEDENTES
En 1981, los Centros para la prevención y el Control de las enfermedades (siglas en inglés: CDC) publicaron un informe sobre 21 casos del sarcoma de Kaposi (SK) diagnosticados en hombres homosexuales y bisexuales previamente saludables de la Ciudad de Nueva York y del estado de California. Este "Brote" fue el inicio de lo que ahora se conoce como la epidemia del SIDA, y hoy en día, el SK es el tumor más común que se desarrolla en las personas con el SIDA. Al ser comparado contra el riesgo de las personas VIH negativas, las personas VIH positivas corren un riesgo incrementado por 200,000 veces de desarrollar el SK. La mayoría de las personas con este riesgo son hombres que tienen sexo con hombres.
Se han desarrollado varios avances en el campo de la investigación y el tratamiento contra el SK dentro de los últimos años. Estos avances incluyen la identificación del as causas potenciales y la aprobación de nuevos tratamientos.
Antecedentes; Clasificación del SK; Perspicacias sobre las causas de SK;
Manifestaciones clínicas, síntomas y diagnóstico del SK; Tratamientos para el SK; Apéndice
Clasificación del SK
El Sarcoma de Kaposi es clasificado de las siguientes formas:
El SK clásico
El profesor Moriz Kaposi Kohn, un dermatólogo húngaro, reportó la existencia del SK en 1872. Esta clase de SK se desarrolla de una manera relativamente lenta, manifestándose sobre las piernas o los pies y afectando en su mayoría a hombres de entre 50 a 70 años con descendencia italiana (mediterráneos) o del este de Europa (judíos Ashkenzaicos).
El SK Africano
En los 1960S, se reconoció que 9% de todos los tumores diagnosticados entre hombres procedentes del Africa ecuatorial eran del SK. Esta forma del SK no está relacionada con el VIH y el SIDA puede desarrollarse lentamente como el SK clásico o puede resultar más agresivo, y hasta mortal, particularmente entre aquellos menores de 25 años de edad.
El SK de transplante
Se les administran fármacos inmunosupresivos a los pacientes que reciben un transplante de órgano para ayudar a prevenir el rechazo corporal del tejido transplantado. En 1969 se documentó el primer caso del SK en un paciente que recibió un transplante de riñón; desde entonces, se han reportado otros casos parecidos. Esta clase de SK también se manifiesta entre los pacientes que reciben otros tipos de transplantes y entre aquellos que toman fármacos de esteroides inmunosupresivos para tratar contra otras condiciones. En algunos de estos pacientes el SK se torna latente al discontinuar o reducir el tratamiento inmunosupresivo.
El SK del SIDA
Entre 1992 y 1994 se han reportado más de 11000 casos del SK del SIDA entre los adultos estadounidenses. Los CDC estiman que el número podría ser mayor, llegando hasta más de 15000 casos durante estos tres años. El SK es la causa principal de la mortalidad entre aproximadamente 10 a 12% de las personas con el SIDA.
El SK no relacionado con el SIDA entre los hombres homo o bisexuales
Se ha reconocido que el SK puede manifestarse entre los hombres homosexuales o bisexuales que resultan negativos a la infección por el VIH determinado a través de pruebas de anticuerpo, de antígeno P24, cultivo Viral, y por PCR. El SK de las personas VIH negativas es de desarrollo lento, parecido al SK clásico.
Antecedentes; Clasificación del SK; Perspicacias sobre las causas de SK;
Manifestaciones clínicas, síntomas y diagnóstico del SK; Tratamientos para el SK; Apéndice
Perspicacias sobre las causas de SK
Epidemiología pertinente
Los estudios de población han previsto perspicacias sobre las causas potenciales y los mecanismos del SK:
Predominancia masculina
La predominancia masculina es sorprendente entre todas las clases del SK. Entre aquellos afectados por el Sk clásico, los hombres predominan a las mujeres por casi 15 a 1; en el SK africano, 13 a 1; y en el SK de transplante, 2.5 a 1. En el SK del SIDA, los hombres estadounidenses actualmente tienen un riesgo mayor de 10 veces de desarrollar el SK; la condición se manifiesta entre 9.8% de hombres y 1.2% de las mujeres con el SIDA. El único grupo con un número igual de mujeres y hombres diagnosticados con el SK del SIDA es el de los niños estadounidenses menores de los 13 años.
Diferencias entre los riesgos de comportamiento.
Desde 1985 a 1992, el SK resultó como la enfermedad manifestante del SIDA en aproximadamente el 20% de todos los hombres homosexuales y bisexuales con el SIDA, y un porcentaje mayor desarrolló el tumor durante alguna etapa del SIDA. Este porcentaje se ha reducido con el avance de la epidemia del SIDA. Durante el período de 1992 a 1994, 14% de los hombres con el SIDA desarrollaron el SK. Esta reducción se debe en parte, a un incremento en la práctica de comportamientos sexuales más seguros y/o a reportes incorrectos del número de pacientes con el SK.
Riesgos femeninos.
En los E.E.U.U. y Europa, el comportamiento mayor de riesgo del SK femenino es el contacto heterosexual con un hombre bisexual. Las mujeres estadounidenses y europeas con el SK frecuentemente nacieron fuera de los Estados Unidos, con una mayoría procedente del Caribe o de África.
Riesgos infantiles.
Mientras que no resulta estadísticamente significante, los niños estadounidenses con el SK del SIDA, resultan 2.5 veces más propensos a tener una madre que adquirió el VIH a través del contacto sexual con un hombre homosexual o bisexual que una madre que adquirió el VIH de otra manera.
Local geográfico.
Al contrario de muchas condiciones relacionadas con el SIDA que manifiestan poca variación geográfica, los pacientes con el SK son 70% más propensos de proceder de un área metropolitana con una población mayor de 1 millón. En los 80´s, el contacto sexual que ocurrió en una ciudad grande de los Estados Unidos resultó como un factor de riesgo del SK para los hombres europeos y australianos homo/bisexuales con el SIDA.
Diferencias de índices genéticas.
Estudios sobre personas con el SK indican que estos tienen una proporción mayor de los índices de antígenos de leucocitos humanos (índices HLA) DR5, B35 y C4. El protonocogeno (gen del cáncer) c met y el gen mutativo p33 del cáncer también podrían resultar como factores del desarrollo del SK.
Diferencias étnicas y raciales.
En los E.E.U.U., los adultos blancos tienen un riesgo incrementado por 3 veces de desarrollar el SK, comparado contra los afroamericanos. Lo opuesto ocurre entre los niños estadounidenses con SIDA: los niños afroamericanos tienen un riesgo incrementado por 3 veces comparado contra el riesgo de los niños blancos. Todos los demás grupos raciales y/o étnicos manifiestan casos de SK, incluyendo los nativos de las islas asiáticas del Pacífico, los nativos de Alaska, y los nativos americanos.
Comportamientos sexuales específicos.
Varios estudios epidemiológicos sobre los hombres homosexuales y bisexuales han demostrado que ciertos comportamientos sexuales están asociados con un riesgo incrementado de desarrollar el SK. Éstos comportamientos incluyen: (1) el contacto oral-anal; (2) el sexo anal r3eceptivo con o sin una infección latente con la gonorrea rectal; y (3) la penetración anal por el puño. Varios estudios también han asociado el uso de los "poppers" (inhalantes de nitrito) con el desarrollo del SK, aunque una asociación no indica que el uso de éstos es causante del mal. Pro su uso sí está altamente correlacionado con los comportamientos sexuales inseguros que facilitan la adquisición de las enfermedades transmitidas sexualmente (ETS). El nitrito dilata las vesículas sanguíneas y es considerado como un estimulante sexual.
La combinación de éstos factores epidemiológicos apoya la hipótesis que el SK probablemente involucra la infección por un agente sexualmente transmitido y un cofactor regulado por la influencia de las hormonas sexuales y los índices genéticos. El agente podría ser transmitido de madre a recién nacido. En los países subdesarrollados, es posible que exista otro mecanismo de transmisión durante la primera etapa de vida, probablemente durante la niñez.
¿Es un nuevo herpetovirus la causa del SK?
Ciertos virus causan ciertos cánceres, y se ha especulado que varios agentes infecciosos podrían estar asociados con el SK, incluyendo el citomegalovirus (CMV), el virus del Epstein Barr (VEB), el virus papiloma humano (VPH), el virus de la hepatitis B, Mycoplasma penetrans, el herpetovirus humano tipo 7 (VHH-7). Con la excepción posible del HPV, ninguno de estos virus ha sido correlacionado definitivamente con el SK.
En diciembre de 1994, un equipo de investigadores de la Universidad de Columbia publicó sus descubrimientos, los cuales apoyan la involucración de un nuevo herpetovirus humano como la causa potencial del SK. El biólogo molecular Yuan Chang, profesor de epidemiología Patrick Moore, y sus colegas publicaron sus datos en la revista Science. Durante los últimos 14 meses, se han publicado más de 45 informes clínicos sobre este nuevo herpetovirus. Se le ha denominado como el herpetovirus asociado con el Sarcoma de Kaposi (HVSK), y el herpetovirus humano tipo 8 (VHH-8). El doctor Donald Ganem y sus colegas de la Universidad de California en San Francisco han aislado e introducido el crecimiento del virus in vitro.
El equipo de Chang y Moore empleó un método único de amplificar las secuencias de DNA llamado el análisis diferencial representacional (ADR), seguido por la reacción de polimerasa encadenada (PCR). El método aísla las secuencias únicas del DNA localizadas solo en los tejidos dañados (no normales) del individuo.
Chang, Moore, y sus colegas aislaron las secuencias únicas del herpetovirus en: (1)93% de 27 muestras del tejido de personas con el SK relacionado con el SIDA, (2) 11% de 27 muestras de tejido de personas con la linfoma relacionada con el SIDA, y (3) 25% de muestras de nódulos linfáticos aislados de personas con SIDA sin el SK. También descubrieron las secuencias entre biopsias cutáneas aparentemente normales aisladas de locales cercanos a tumores del SK. No lograron aislar las secuencias de las muestras de control, incluyendo muestras de otros órganos de los mismos pacientes del SK relacionado con el SIDA, biopsias de enfermedades oportunistas de pacientes con el SIDA, y varias biopsias pertenecientes a personas VIH negativas.
Chang y Moore anotaron que las secuencias únicas no se parecían a las de otros herpetovirus, con la excepción de una homología de 96% con el VEB. El VEB está asociado con la linfoma, el cáncer oral-esofagal y la leucoplaquia vellosa oral. Además la nueva secuencia viral manifestaba una homología de 55% con el herpetovirus saimiri, una causa de la linfoma en los monos del nuevo mundo. Chang y Moore concluyeron que el VHSK es un nuevo herpetovirus humano.
Desde el reporte original sobre el VHSK, numerosos equipos de laboratorio internacionales han reportado el descubrimiento de secuencias de DNA del VHSK en todas las clases de SK y en varios tejidos corporales.
El VHSK ha sido detectado en el tejido SK de los hombres, las mujeres y los niños. Entre los nódulos linfáticos de las personas VIH positivas sintomáticas con la linfadenopatía persistente, se ha detectado el virus en los hombres homosexuales y bisexuales, pero no entre los toxicómanos o los hombres heterosexuales. Se ha detectado el virus también en los cánceres cutáneos de las personas inmunocompetentes. Similarmente, los tumores cutáneos benignos de las personas inmunocomprometidas que recibieron un transplante contienen el VHSK pero no los de las personas inmunocomoetentes.
Los CDC lograron en detectar el VHSK en muestras del semen de 30 de 33 (91%) hombres homosexuales y bisexuales VIH positivos. También detectaron el virus en 7 de 30 (23%) donantes de semen saludables (grupo de control VIH negativo). No se reveló la preferencia sexual del grupo de control; sólo se sabe que la mitad resultó CMV positivo y la mitad CMV negativo.
En contraste con los resultados del estudio CDC el Doctor Jay Levy y sus colegas de la Universidad de California en San Francisco, no lograron en aislar el VHSK del fluido seminal o de muestras celulares de las personas con el SK relacionado con el SIDA. Tampoco lograron aislar el VHSK del fluido o las células salivales. El grupo Levy determinó que las células sanguíneas que contienen el VHSK son los linfocitos B.
Al ser examinado por el equipo de laboratorio de los Doctores D. Whitby y R. Weiss de la Escuela Universitaria de Medicina de Londres, no se detectó el VHSK en ninguno de l18 muestras de excremento y en solo 1 de 21 muestras esofagales pertenecientes a personas con el SK relacionado con el SIDA (la muestra positiva resultó de un paciente con el SK pulmonar). Los autores de este estudio concluyeron que la ausencia del VHSK en el excremento no es inconsistente con el descubrimiento epidemiológico de que existe un riesgo incrementado de adquirir el VHSK a través del contacto oral-anal. Ellos creen que se debería de detectar virus dentro de las células inmunológicas de la mucosa rectal. Estudios adicionales están pendientes.
El Doctor Alvin Friedman-kien y sus colegas de la Universidad de Nueva York han descubierto que el DNA del VHSK se localiza en los núcleos de las células anormales características del SK. Whitby y sus colegas también han localizado al VHSK en las células del SK, además de descubrir el virus en las células del SK de la membrana endotelial.
Antecedentes; Clasificación del SK; Perspicacias sobre las causas de SK;
Manifestaciones clínicas, síntomas y diagnóstico del SK; Tratamientos para el SK; Apéndice
Manifestaciones clínicas, síntomas y diagnósticos
Manifestaciones clínicas
El SK puede manfestarse sobre cualquier área de la piel, la boca, olas membranas mucosas. Sus localizaciones más comunes son la boca, el cuello y la cabeza, o detrás de las orejas. Los órganos internos involucrados con más frecuencia son los pulmones y los intestinos. Cuando se manidçfiesta cutáneamente, el SK tambiénm se dsesarrolla en el sistema iontestinal en 40% de los casos
El SK cutáneo se manifiesta comúnmente como nódulos elevados redondos o como bultos duros. El tamaño de los nódulos es usualmente de 0.5 a 2.0 cm de diámetro. En las personas de tez blanca, su color es usualmente violeta, azul o rojizo (reflejando la presencia de células rojas sanguíneas). En las personas de piel morena o negra, el color es más marrón o negro. Una decoloración parecida a un morado y la inflamación menor frecuentemente se manifiestan en los lados de los nódulos cuando éstos crecen de tamaño, con menor frecuencia, los nódulos cutáneos del SK pueden ulcerarse, sangrar e infectarse secundariamente.
Antes de que el SK haya crecido a su tamaño nodular completo, puede manifestarse primero como manchas planas con un color rosado o de moretón sanguíneo (etapa de parche). Frecuentemente, las personas afectadas no se dan cuenta de que tienen una o dos lesiones en la etapa de parche.
Cuando muchos nódulos se manifiestan cutáneamente, frecuentemente aparecen en patrones, con una simetría en ambos lados del cuerpo. Estos patrones pueden ser lineares o levemente torcidos, siguiendo las líneas cutáneas (líneas de Langer).
En algunos casos, el SK puede formar placas cutáneas, involucrando áreas mayores elevadas de la piel. Localizaciones normales son los muslos y las plantas de los pies. Frecuentemente esta condición es acompañada por inflamación dolorosa.
El SK oral es común, frecuentemente manifestándose sobre el paladar o las encías. El color de las lesiones es usualmente violeta o rojo. El SK del paladar es usualmente plano, algunas veces, las lesiones pueden inflamarse, sangrar o ulcerarse.
Con menos frecuencia, 1 o más nódulos linfáticos pueden estar involucrados sin la involucración cutánea. Esta forma del SK también puede ocasionar una inflamación potencialmente dolorosa.
El curso clínico del SK tiende a resultar progresivo. Las lesiones planas se convierten en nódulos y nuevas lesiones se presentan. Frecuentemente, el desarrollo de una enfermedad oportunista ocasiona el crecimiento acelerado del SK. Sin embargo pueden haber períodos de semanas a meses cuando el SK permanece estable en cuanto al tamaño, la cantidad y la forma de las lesiones.
El SK no es una causa común de mortalidad entre las personas con el SIDA. En 1987, el SK resultó mortal en 10% de las personas con el SIDA en los EE.UU. en 1992 esta cifra incrementó levemente al 12%. Sin embargo, el SK pulmonar, frecuentemente ocasiona la muerte.
Síntomas.
Usualmente, el SK no provoca dolor o picor. Pero las lesiones mayores pueden resultar dolorosas, y ocasionar una infamación asociada, particularmente sobre la cara o los pies, que también puede resultar doloroso. El SK sobre las plantas de los pies puede resultar doloroso al andar.
Cuando el SK se manifiesta oralmente, usualmente no hay síntomas. Sin embargo, en algunos casos, puede desarrollar inflamación, sangrado y ulceración, con dolor asociado. Con menos frecuencia, el SK bucal o de la garganta puede ocasionar dificultades al masticar o tragar.
Cuando el SK se manifiesta en el intestino, también pueden carecer de síntomas. En algunos casos, el sangrado interno, o un bloqueo doloroso puede ocurrir. Un bloqueo también puede provocar náusea y vómito. El SK del intestino está asociado con la mala absorción de los nutrientes.
La involucración interna más seria es pulmonar. El SK pulmonar puede ocasionar una falta de aire y una tos usualmente seca, que luego puede tornarse sangrienta. El SK pulmonar es potencialmente mortal.
Algunas veces, el SK está asociado con fiebres, sudores nocturnos y pérdidas de peso. Sin embargo, éstos síntomas son comunes al SIDA, y frecuentemente se deben a una enfermedad oportunista asociada.
Diagnosis.
Generalmente, se llega a un diagnóstico de SK a través de una biopsia de una lesión. Sobre la piel, se emplea una biopsia pequeña. La muestra es examinada microscópicamente para determinar la presencia de anormalidades típicas.
Para hacer una biopsia de SK interno, se puede emplear una endoscopía o broncoscopía. Mientras que el paciente está bajo sedantes, se le inserta un tubo menudo y flexible dentro del esófago, el estómago y el intestino menor (endoscopía) o los pulmones (broncoscopía). En algunos casos, el SK ha penetrado las membranas mucosas de tal profundidad que la biopsia fracasa en localizarlo. Tomando una biopsia directa del pulmón o del esófago puede ser arriesgado, ya que se puede ocasionar un colapso de pulmón. Sin embargo, esta es una condición tratable.
De acuerdo con el protocolo de los CDC, se puede hacer un diagnóstico presuntivo del SK del SIDA sin una biopsia si: (1) el paciente tiene la enfermedad VIH documentada, y (2) manifiesta una lesión tipo placa eritematosa (rojiza) o violáceo (de color violeta) sobre la piel o una membrana mucosa. Durante 1994, se diagnosticaron presuntivamente 17% de todos los casos del SK del SIDA en los EE.UU., mientras que el otro 83% fueron diagnosticados definitivamente a través de una biopsia.
En el futuro, es posible que la determinación de los niveles sanguíneos del VHSK, de las células anormales, factores de crecimiento y de ciertas hormonas podrá ayudar en el diagnóstico del SK, o para evaluar la eficacia de los tratamientos empleados.
Antecedentes; Clasificación del SK; Perspicacias sobre las causas de SK;
Manifestaciones clínicas, síntomas y diagnóstico del SK; Tratamientos para el SK; Apéndice
Tratamientos para el SK.
No hay una cura para el SK del SIDA, y los tratamientos empleados contra el mal no están asociados con la prolongación de la vida. Sin embargo, los tratamientos pueden mejorar de manera dramática la calidad de vida y disminuir síntomas ocasionados por la enfermedad. La mejoría cosmética de las lesiones del SK frecuentemente mejora el estado emocional del paciente también. El tratamiento contra el SK es beneficioso cuando la persona padece de lesiones dolorosas, agrupamientos espesos, inflamación asociada, síntomas del SK intestinal o pulmonar, la enfermedad que progresa rápidamente, o la desfiguración.
Después de hacer un diagnóstico del SK, se deben tomar en cuenta varios factores cuando se está considerando que clase de tratamiento emplear:
*¿Cuál es la carga total tumoral del SK (cantidad total de volumen del SK corporal)?
*¿Cuál es el estado del sistema inmunológico, y el número CD4?
*¿Hay síntomas asociados como fiebre, sudores nocturnos y/o pérdida de peso?
*¿Hay un antecedente de enfermedades oportunistas previas?
*¿Cuál es la capacidad funcional total del paciente?
Se espera un pronóstico mejor cuando: (1)hay una carga tumoral menor, (2) el número CD4 es normal o levemente reducido, (3) no hay síntomas asociados, (4) no hay un antecedente de previas enfermedades oportunistas, y (5) el paciente disfruta de una capacidad funcional esencialmente normal.
Para aquellas personas con la enfermedad SK mínima estable o de leve progresión, la opción de tratamiento podría ser solo la observación por un período de tiempo. Cuando el SK incrementa en cuanto a la cantidad de lesiones o el tamaño de estas, o si el paciente experimenta síntomas asociados, se podría iniciar un tratamiento adecuado. Los tratamientos contra el SK se dividen en 2 categorías, local y sistemático.
Tratamientos locales.
Debida al desfiguramiento y el estigma del SK cutáneo y bucal, se emplean con frecuencia los tratamientos locales. Sin embargo, se debe de considerar que el SK es una enfermedad sistemática, y que la persona afectada probablemente manifestará nuevas lesiones en el futuro.
El tratamiento de radiación.
La radiación localizada (radioterapia) es muy eficaz para aquellos con sólo una lesión o un grupo localizado de lesiones. También es eficaz en cuanto al alivio de la inflamación localizada, particularmente sobre la cara, y menos eficaz para las piernas, las lesiones dolorosas o cosméticamente debilitantes frecuentemente son tratadas exitosamente con la radioterapia. Las lesiones sobre los párpados y conjuntiva (blancos de los ojos) también reaccionan bien a la radioterapia. Se puede tratar contra el SK bucal y de garganta con radioterapia, aunque la inflamación dolorosa de las membranas mucosas es un efecto secundario común. Por esta razón, muchos médicos intentan evitar la administración de la radioterapia oral. Los efectos secundarios tóxicos limitan el empleo de la radioterapia contra el SK de las plantas de los pies, aunque la radioterapia puede aliviar temporalmente los síntomas asociados con el SK pulmonar o de intestino.
Las inyecciones quimioterapéuticas localizadas.
Las pequeñas lesiones cutáneas u orales del SK pueden ser tratados exitosamente a través de 1 o más inyecciones quimioterapéuticas. La inyección directa a la lesión es algo dolorosa, y algunas veces el tratamiento requiere inyecciones repetidas para alcanzar un efecto cosmético óptimo. Usualmente, se emplea vinblastina (Velban) diluida. El tratamiento con vinblastina puede ocasionar la hiperpigmentación leve, incluso después de la resolución de la lesión. La incidencia de reacción es de 92% con un promedio de duración de 4.5 meses (incluyendo reacciones completas y parciales). Algunos cirujanos orales y dentistas podrían emplear sodio de tetradecila (Sotradecol) para tratar contra las lesiones bucales. La administración de inyecciones locales múltiples de alfa interferón (IFN-a) también ha ocasionado incidencias de reacción significantes en cuanto a la resolución de lesiones individuales.
La crioterapia.
El helar una lesión cutánea con el nitrógeno líquido (la crioterapia) también ha resultado exitoso como un tratamiento contra las lesiones cutáneas, especialmente sobre la cara. Usualmente se reserva el empleo de la crioterapia para las áreas de la superficie de la cara de menos profundidad y para la piel sensible de los genitales. Frecuentemente, la lesión requiere de más de 1 tratamiento. Las incidencias de reacción son del 88%, incluyendo reacciones completas y parciales. La crioterapia resulta de una eficacia máxima si la lesión es menor de 4.5 pulgadas en diámetro y plano, no nodular.
Los tratamientos sistémicos.
Cuando el SK es diseminado, de progresión rápida o localizado en más de 1 órgano, se recomienda el empleo de un tratamiento sistemático. Por que la mayoría de los tratamientos sistemáticos contra el SK ocasionan efectos secundarios tóxicos, afectando frecuentemente las células del mismo sistema inmunológico, en algunos casos los efectos secundarios pueden resultar más severos que el beneficio potencial del tratamiento. Existen varios tratamientos quimioterapéuticos contra el cáncer se pueden ocasionar reacciones significantes cuando son empleados contra el SK. La quimioterapia puede involucrar la administración de fármacos únicos o de combinaciones de fármacos.
Vincristina y Vinblastina.
Tanto vincristina (Oncovin) como vinblastina son activos contra el SK del SIDA. Frecuentemente, se administran estos 2 fármacos en alternación, empleando 1 fármaco cada semana para minimizar el desarrollo de efectos secundarios tóxicos. Vincristina puede ocasionar la neuropátia periférica; este efecto puede ser incrementado si la persona también toma tratamientos contra el VIH como ddl (Videx) y ddC (Hivid).
Vinblastina puede ocasionar toxicidad a la médula ósea, resultando en niveles reducidos de células blancas (neutropenia) y un riesgo incrementado de sufrir infección. La reducción de células blancas puede ser tratada a través del factor estimulante de granulocitos (G-CSF [Neupogen]) o el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (G-CSF [Leakine]).
Etoposida.
Etoposida (VP-16) es un compuesto activo contra el SK, pero no se emplea usualmente como un tratamiento de primera línea. Es disponible en formulación oral, una característica atractiva. Sin embargo, como los tratamientos contra el cáncer, puede ocasionar la pérdida del cabello transitoria. Este efecto secundario limita su uso, particularmente cuando se trata contra el SK por razones cosméticas.
Doxorubicina.
Como un compuesto único, doxorubicina (Adriamycin) ejerce un efecto significante contra el SK del SIDA. Es un tratamiento útil para aquellas personas que no han reaccionado a otros tratamientos o para aquellas con la enfermedad más avanzada. Este compuesto es tóxico a las células sanguíneas blancas. La combinación triple de doxorubicina más bleomicina más vincristina (ABV) es de mayor eficacia que el monotratamiento con doxorubicina.
A finales de 1995, el FDA aprobó una nueva formulación de doxorubicina llamada Doxil (loxorubicina liposomal). El fármaco está encapsulado en liposomas que permitan una absorción mayor del fármaco por las células del SK y menos toxicidad. Durante un estudio, la concentración del fármaco dentro de las células del SK resultó de 5 a 10 veces mayor con la nueva formulación que con la formulación no liposomal. Doxil es aprobado como un tratamiento para las personas cuyo SK ha progresado mientras tomaba la combinación triple o que resultó intolerante a ello.
Daunorubicina.
El FDA recientemente aprobó el uso del primer derivativo liposomal de daunorubicina (DaunoXome) como un tratamiento para el SK del SIDA avanzado. Este fármaco está relacionado con doxorubicina. Durante los estudios de fase II, las incidencias de reacción resultaron de entre 80 y 100%, incidencias significativamente mayores a aquellas provistas por los tratamientos anteriores. La toxicidad asociada con daunorubicina liposomal encapsulada y doxorubicina revelan menos incidencias de vómitos, inflamación bucal y pérdida del cabello que con las formulaciones no liposomales.
Doxorubicina más Bleomicina más Vincristina.
La quimioterapia de combinación con doxorubicina, bleomicina más vincristina (ABV) es bien tolerada y exitosa como el tratamiento del SK del SIDA diseminado, incluyendo casos involucrando los pulmones o inflamación de las extremidades. En algunos casos, un tratamiento con los 3 fármacos puede resultar en una mejoría marcada de la inflamación de las piernas y falta de aire al respirar. Debido a un número reducido preexistente de células blancas algunas veces se emplean bleomicina y vincristina como combinación doble, sin doxorubicina. Alternativamente, GM-CSF o G-CSF pueden ser añadidos al régimen de tratamiento triple. Fármacos comúnmente empleados contra el SIDA que ocasionan reducciones del número de células blancas incluyen AZT (Retrovir), ganciclovir (Cytovene) y los fármacos que contienen sulfa (por ejemplo: Septra/Bactrim).
Interferón alfa sólo o en combinación con un tratamiento anti VIH.
El empleo de alfa interferón (IFN-a [Intrón A, Roferon A]) con o sin AZT ha demostrado un beneficio significante como un tratamiento contra el SK del SIDA. Se puede emplear solo en aquellos con la enfermedad progresiva con síntomas mínimos o ningún síntoma y con un número de CD4 mayor de 200 linfocitos por mm cúbico. El fármaco no resulta tan eficaz cuando el número de CD4 es menor o cuando la persona tiene un antecedente de enfermedades oportunistas previas. IFN-a ejerce efectos anti tumorales y anti VIH. Al emplearse solo, una dosis mayor de 20 millones de unidades por metro cuadrado diarios, ejerce la mejor incidencia de reacción. Sin embargo, los efectos secundarios son significantes, incluyendo síntomas parecidos a la gripe (fiebre, debilidad, sudores, fatiga), pérdida de apetito y de peso. El tratamiento a largo plazo puede resultar difícil debido a algunos de estos síntomas, los cuales pueden persistir. Para conseguir la reacción óptima, se puede requerir de hasta seis meses de tratamiento. Si el paciente reacciona bien al fármaco, el tratamiento continúa indefinidamente. Si no, el SK reocurre al discontinuar el tratamiento. Los pacientes pueden auto inyectarse IFN-a, así evitando la necesidad de visitar una oficina médica o clínica para recibir el tratamiento.
La combinación de AZT más IFN-a es un régimen farmacéutico común empleado para tratar contra el SK del SIDA. Cuando es combinado con AZT, se puede emplear una dosis menor de IFN-a, como 4 a 1 millones de unidades por metro cuadrado diarios. Aunque la dosis menor es empleada con AZT, la incidencia de reacción todavía es mejor que el empleo único de IFN-a.
Todavía queda por establecer si el uso de IFN-a más otros fármacos anti VIH resultarían como mejores combinaciones que con AZT solamente. Sería particularmente interesante comprobar si la combinación de IFN-a más AZT más 3TC (Epivir) o más un inhibidor de proteasa proporcionaría mejores resultados que la combinación doble de IFN-a más AZT.
La terapia fotodinámica.
La terapia fotodinámica contra el SK del SIDA, la cual involucra la exposición a la luz ultravioleta después de la ingestión de hematoporfirina (Photofrin), ha proporcionado resultados cosméticos desilusionantes debido al desarrollo de cicatrices y la pigmentación aumentada. Es posible que el empleo de dosis menores proporcionará resultados más favorables.
Tratamientos experimentales.
Los derivados de ácidos retinoicos.
Actualmente, estudios clínicos fase I/II emplean la formulación oral del ácido cisretinoico 9 (ALRT 1057) y estudios fase II/III emplean una formulación tópica del mismo. Tretinoina (Retin A) se encuentra bajo estudios fase I/II.
Se acaban de completar estudios de fase I/II sobre el empleo del monotratamiento con los ácidos trasretinoicos, seguido por el tratamiento doble con IFN-a. A las dosis empleadas, se observó poca actividad anti SK.
Paclitaxel.
Paclitaxel (Taxol) es derivado de la corteza de los árboles de tejo. Este tratamiento experimental ha ocasionado una reacción mayor de 59% entre los pacientes con el SIDA y el SK avanzado o refractario, de acuerdo con un informe presentado durante la reunión de diciembre de 1995 de la Sociedad Americana de Hematología. Ninguno de los pacientes padecía de la enfermedad progresiva; la mitad de los 30 manifestaron más de 50 lesiones, la otra mitad manifestó la inflamación significante. En 27% de los pulmones o los intestinos resultaron involucrados. Se les administró una infusión de 3 horas cada 2 semanas para un promedio de 5 dosificaciones. Se observó una reducción de la inflamación en 95% de los pacientes.
Globulina inmune.
Se ha reportado que el empleo de las globulinas inmunes intravenosas (GIIV), utilizadas para tratar contra la polimiositis (inflamación muscular), ocasiona la regresión del SK. La implementación de estudios humanos o análisis retrospectivo parece ser apropiado.
Apolipoproteína E.
Se ha demostrado que el empleo de la apolipoproteína E (Apo E), un subtipo asociado con la enfermedad de Alzheimer, es capaz de bloquear el desarrollo del SK en los ratones inmunodeficientes. La implementación del estudio clínico fase I entre humanos es indicada.
Terapia hormonal.
Estudios de tratamientos experimentales tales como b-HCG, beta-LH, y posiblemente los inhibidores del receptor glutocorticoide, probablemente proporcionarán avances dentro de los próximos años. La manipulación de los perfiles hormonales de la testosterona y el estrógeno probablemente también llevarán al desarrollo de nuevos tratamientos experimentales.
Los inhibidores del factor de crecimiento y de la angiogénesis.
Los tumores requieren del crecimiento vascular sanguíneo para poder recibir oxígeno y nutrientes de la sangre. Un área alentadora de la investigación contra el cáncer envuelve el empleo de tratamientos experimentales que bloquean la angiogénesis, o la formación de nuevas vesículas sanguíneas. Esto podría resultar particularmente alentador para el tratamiento contra el SK, el cual se caracteriza por su alta densidad de vesículas sanguíneas microscópicas.
Muchos de los factores de crecimiento discutidos previamente son blancos potenciales para los tratamientos anti SK. Las moléculas que se acoplan a las cadenas RNA de los factores de crecimiento del SK representan candidatas fiables para el tratamiento. Una molécula antisentido ha demostrado in vitro que es un nucleósido que se acopla al factor del crecimiento fibroblástico básico, un promotor potente del crecimiento vascular sanguíneo. Otros candidatos de la inhibición de crecimiento, incluyen la polisacárida peptido glicano sulfato (SP-PG), el análogo fumagilino TNP-470, el factor de plaqueta 4, la interleuquina 4 (IL4, un inhibidor de IL6) y el inhibidor de la proteína VIH tat. Se están llevando a cabo estudios sobre los últimos 3 compuestos. La vitamina D y sus análogos también inhiben in vitro el crecimiento celular del SK, posiblemente al inhibir IL-6 e IL-8.
Inhibidores de telomerasa.
Los telómeros son estructuras localizadas en la extremidad distal de los cromosomas de cada célula. Con cada división celular normal, los telómeros pasan por una disminución progresiva. Después de una cantidad predeterminada de esta disminución, ocurre la muerte celular. Esto podría ser una parte normal del proceso de envejecimiento. Muchas células cancerosas se encuentran bajo una influencia telomerasa anormal, la cual inhibe la disminución normal de los telómeros. Tales células cancerosas son inmortales, y se continúan dividiendo, ocasionando el crecimiento del cáncer. El aislamiento de inhibidores de la telomerasa podría ayudar en el desarrollo de nuevas quimioterapias, incluyendo terapias contra el SK.
Hipertermia.
Durante un estudio sobre el empleo de este tratamiento de calor en 31 pacientes con el SK diseminado y la perjudicación inmunológica severa, se observó una reacción parcial o completa en 69%, 30 días después de la administración de un tratamiento de 1 hora. Después de 1 año, 14% se mantenían en remisión completa 26 meses después del tratamiento; se reportó que había tomado VIH negativo por tanto cultivo como la prueba de PCR. Además, este hombre experimentó un incremento de su número CD4 de 250 linfocitos a aproximadamente 800 linfocitos por milímetro cúbico.
El tratamiento incrementa el calor del cuerpo a 42ºC (107ºF), mientras que la sangre es circulada afuera del cuerpo y calentada a 49ºC (120ºF). Dos pacientes fallecieron como resultado del tratamiento: uno desarrolló un infarto, el otro desarrolló problemas cardiovasculares mortales. Se han documentado otros 2 casos de la hemorragia severa resultante del procedimiento.
Antecedentes; Clasificación del SK; Perspicacias sobre las causas de SK;
Manifestaciones clínicas, síntomas y diagnóstico del SK; Tratamientos para el SK; Apéndice
Apéndice.
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Antecedentes; Clasificación del SK; Perspicacias sobre las causas de SK;
Manifestaciones clínicas, síntomas y diagnóstico del SK; Tratamientos para el SK; Apéndice